Toma de decisiones compartida interprofesional en el cambio o la permanencia de las personas mayores en el hogar

Abstract

Introducción: El envejecimiento de la población se ha convertido en un tema de crucial importancia en la actualidad debido a que tanto en términos relativos como en términos absolutos la cantidad de personas mayores se está viendo incrementada en países de todo el mundo. El envejecimiento de la población constituye un reto social y político de primer orden, más aún para los sistemas de bienestar social y las políticas públicas que los sustentan. Por su parte, aunque la dependencia no sea una consecuencia de la edad, sí es cierto que es más frecuente a medida que aumenta la misma. En nuestro país, el cuidado informal supone en la actualidad cerca del 80% del cuidado que reciben las personas mayores. Si bien es cierto que la Ley de Dependencia originalmente fue creada para constituir un sistema de protección basado en prestaciones de servicios, teniendo las prestaciones económicas dirigidas al entorno familiar un carácter excepcional, la inexistencia de una oferta de servicios suficiente y la tradición cultural de cuidados no profesionales, ha provocado que el objetivo de dar respuesta a las necesidades de ayuda a través de servicios formales no se haya podido cumplir completamente. De esta manera, a pesar de que el cuidado de las personas dependientes se convirtió en un derecho subjetivo a raíz de la Ley de Dependencia, en España los cuidados continúan siendo principalmente familiares y con una organización laboral informal de los mismos. Así, nuestro país cuenta con un modelo de cuidados familiar, en el que las mujeres son las encargadas en la mayoría de los casos de llevar a cabo los cuidados de larga duración, existiendo, además, el ideal social de recibir cuidados en casa y con la familia, encontrándose este imaginario no sólo en las personas dependientes y familias, sino también entre profesionales e instituciones dirigidas a los cuidados en la dependencia. A todo esto, hay que sumar como parece que los servicios no se adaptan a las necesidades de salud de las personas mayores a nivel global, no contemplándose las necesidades diversas y preferencias de las personas mayores con limitaciones funcionales y enfermedades crónicas de forma adecuada, siendo necesarios nuevos enfoques de atención centrada en la persona, que respondan a las diferentes y dinámicas necesidades. Así, la atención centrada en la persona se ha convertido en el objetivo a perseguir, siendo la toma de decisiones compartida el modo de afrontar las decisiones que más se acerca a este objetivo. Por ello, esta tesis se centró en el estudio de cómo se toma actualmente la decisión sobre los cuidados de las personas mayores, analizando para ello el modelo Interprofessional approach to shared decision making (IP-SDM). Siendo este modelo seleccionado debido a su aproximación interprofesional, su fortaleza metodológica, su validez dentro del contexto de la atención primaria, su reconocimiento explícito de la influencia de factores contextuales para el desarrollo de la toma de decisiones interprofesional y el reconocimiento de distintos tipos de participantes en la toma de decisiones, teniendo el paciente un papel central en el modelo. Objetivos: Esta tesis se propuso dar respuesta a tres objetivos principales: 1) Identificar las preferencias de la población andaluza en relación al proceso de toma de decisiones sobre la reubicación en la vejez, 2) Conocer en profundidad cómo se produce en la realidad actual el proceso de toma de decisiones sobre la reubicación en la vejez, y 3) Analizar las posibilidades de utilización del modelo IP-SDM en el contexto de la atención primaria. Material y métodos: Para la consecución de los citados objetivos se diseñaron e implementaron tres diseños técnico-metodológicos diferentes: una revisión sistemática de la literatura internacional, un estudio cuantitativo observacional transversal desarrollado mediante encuesta y un estudio cualitativo desarrollado mediante entrevistas en profundidad. La revisión sistemática de estudios cualitativos abordó seis bases de datos diferentes: CINAHL Complete, MEDLINE, APA PsycINFO, SciELO Citation Index, SCOPUS y Web of Science. Consultándose todos los registros incluidos en las diferentes bases de datos en busca de estudios con metodología cualitativa que abordasen el proceso de toma de decisiones sobre el lugar de cuidado en la vejez ya experimentados previamente. Los estudios finalmente incluidos en la revisión fueron evaluados mediante la herramienta Critical Appraisal Skills Programme Español (CASPe): Plantilla para ayudarte a entender un estudio cualitativo. La evidencia cualitativa encontrada se analizó y sintetizó a través del método de las comparaciones constantes de la Grounded Theory de Glaser y Strauss. El estudio cualitativo interpretativo fue desarrollado dentro del Distrito Sanitario Córdoba y Guadalquivir, en dos zonas básicas de salud, una rural y otra urbana, teniéndose en cuenta para ello distintos grupos de población: profesionales con labores clínicas/gestión, así como personas mayores y/o cuidadores/as familiares (tanto del entorno domiciliario como institucional). Se utilizó un muestreo propositivo para obtener la muestra de interés. La recogida de datos se realizó a través de entrevistas semiestructuradas en profundidad, para las cuales se utilizó un guion de entrevista desarrollado a partir de los elementos centrales del modelo IP-SDM y los objetivos del estudio. El análisis de los datos fue realizado a través del método de las comparaciones constantes de la Grounded Theory de Glaser y Strauss. El estudio observacional trasversal mediante encuesta fue realizado a través de un panel probabilístico representativo de la población residente en Andalucía, el Panel Ciudadano para la Investigación Social en Andalucía (PACIS). Este panel se basaba en modos mixtos de administración de encuestas, empleando la encuesta online y la entrevista telefónica a fijos y móviles. Los sujetos de estudio fueron población general con 18 años o más y residentes en Andalucía. Este cuestionario se utilizó para la 6º Ola del PACIS fue creado con el propósito de complementar la parte cuantitativa de esta tesis doctoral, desarrollándose en base a los objetivos propuestos en esta tesis y al modelo IP-SDM. El cuestionario al completo constó de 27 preguntas temáticas principales que abordaban los distintos temas de interés y 10 preguntas primarias de carácter sociodemográfico/clasificación, pudiéndose dividir las preguntas del mismo en cinco grandes dimensiones: opiniones, preferencias, expectativas, experiencia y conocimiento. La explotación y análisis del mismo fue realizada a través de análisis univariantes, bivariantes y multivariantes, utilizándose el paquete estadístico SPSS Statisticsv.27. Resultados: Con objeto de seguir el mismo esquema que en el apartado anterior, los resultados se van a estructurar en tres grandes apartados correspondientes a cada diseño metodológico. La revisión sistemática, a través de su estrategia de búsqueda aportó 498 publicaciones, constituyendo finalmente 46 artículos el conjunto de la revisión. Uno de los aspectos más importantes encontrados fue la existencia de varios tipos de participantes en este proceso de toma de decisiones sobre el lugar de cuidado en la vejez: las personas mayores, los miembros de la familia, los/as profesionales sociosanitarios/as, y otros participantes, tales como amistades y/o vecinos/as. De forma mayoritaria se encontró que la toma de decisiones en cuestión era abordada de forma autónoma por parte de las personas mayores. Por otro lado, también se encontró información importante relativa a los motivos que sustentan esta toma de decisiones, así como las experiencias que la acompañan. Pudiéndose clasificar los motivos en tres grandes tipos: de retención, atracción y empuje; y las experiencias en dos grandes grupos: positivas y negativas, siendo estas últimas siempre más abundantes que las primeras. Como ejemplos de las experiencias negativas más importantes, de forma general, se encontrarían la preocupación, la dificultad, el miedo y el conflicto. El estudio cualitativo mostró de forma directa y cercana cómo se toma esta decisión en la actualidad en nuestro entorno. En primer lugar, es importante destacar cómo este proceso de toma de decisiones se encuentra compuesto por tres fases: enfrentarse a la realidad, la toma de decisiones en sí misma y la puesta en marcha de la decisión. Pudiéndose destacar tres grandes características que definen de forma significativa esta toma de decisiones: es una decisión a evitar, no compartida, así como ni libre ni igualitaria. De esta manera, se ha visto cómo esta toma de decisiones no es entendida como tal siempre que la opción de quedarse en casa sigue siendo viable, siendo ésta, por tanto, la opción preestablecida, natural y deseada en nuestro entorno, modificándose únicamente cuando no hay más remedio. Así este proceso de toma de decisiones se constituye realmente cuando la opción de permanecer en el hogar presenta complicaciones y/o dificultades que provocan la necesidad de adaptación a las nuevas condiciones, ya sea buscando ayuda o, finalmente, cambiando de opción, pudiendo encontrarse éstas tanto en el entorno familiar como en el institucional: la residencia. Asimismo, un aspecto importante encontrado en los resultados ha sido la pertenencia, sin lugar a dudas, de esta decisión al ámbito familiar, entendiendo familiar, tanto de la persona mayor como de su entorno familiar más cercano. Así, la participación directa en la decisión por parte de los/as profesionales sociosanitarios/as resulta meramente tangencial o casi nula. El estudio cuantitativo ha mostrado resultados correspondientes a las opiniones generales, preferencias personales, así como a las expectativas de futuro de la población andaluza con respecto al cuidado y el modo de tomar la decisión. Así, en primer lugar, con respecto a la opinión general de los andaluces/zas en relación al cuidado, se ve cómo la opción más respaldada fue que éste debía ser dado por la familia en la casa de la persona mayor, entendiendo además que el cuidado familiar en general, debe ser responsabilidad tanto de las hijas como de los hijos de igual forma. Además, se entiende, de forma mayoritaria, que la persona mayor debe tomar la decisión sola (29,8%), siendo la segunda opción escogida, con algo más de un 23%, que la decisión sea tomada entre la familia y la propia persona mayor. En segundo lugar, las preferencias de la población andaluza se centraron en destacar su deseo por poder disfrutar de cuidados familiares en su propia casa (36,2%), indicando, de forma general, cómo querían que este cuidado familiar fuera aportado por su pareja/cónyuge (41,3%) y por sus hijos e hijas (37,8%). Además, los andaluces/zas indicaron claramente su preferencia por decidir por sí mismos/as el lugar donde ser cuidados (96,2%), indicando, eso sí, algo más de un 76% de la población, que les gustaría que alguien más tomara esa decisión con ellos/as y siendo solamente un 23,6% los/as que preferían hacerlo solos/as. Además, de todas las personas que indicaron que querían tomar la decisión con otras personas, la mayoría, casi un 96%, se decantó por que le acompañara la familia, concretamente, las hijas/os (81,8%) y la pareja/cónyuge (69,8%); mientras que únicamente un 24,2% indicó que quisieran tomar la decisión junto a profesionales sociosanitarios/as, siendo la categoría profesional más veces mencionada la del médico/a (83,1%). Finalmente, es interesante señalar cómo la población andaluza, a pesar de estas opiniones y preferencias, consideran que cuando llegue el momento realmente serán cuidados en su casa por algún familiar (32,3%) o en una residencia de mayores (25,5%), considerando la mayoría, además, que, llegado el momento de necesitar cuidados, intentarían apañarse por sí mismos/as hasta el último momento. En vista de nuestros resultados cualitativos y cuantitativos, es posible ver claramente como actualmente, el modelo IP-SDM resulta muy difícil de implantar en nuestro contexto. Esto es debido a que tanto las experiencias como las preferencias mostradas por nuestros/as participantes se alejan de una toma de decisiones compartida con el ámbito profesional, reservando esta decisión al ámbito estrictamente privado/familiar. Conclusiones: La conclusión principal de esta tesis es que el modelo de toma de decisiones compartida interprofesional aplicado a la decisión sobre el lugar de cuidado en la vejez, es actualmente incompatible con el modo en el que ésta se desarrolla en nuestro contexto, así como con las preferencias de nuestro entorno. Nuestro estudio cualitativo ha mostrado cómo la toma de decisiones compartida interprofesional en el ámbito de la atención primaria, parece no ser posible debido a las trabas estructurales y modos de trabajo de los/as profesionales. La toma de decisiones más que tomarse de forma compartida entre distintos/as profesionales que actúan de forma consecutiva, es más bien un proceso de delegación de casos y, por tanto, de la toma de decisiones que pudiera acompañarlos. Pero, además de estos problemas estructurales y de funcionamiento, se da un problema de base: la falta o prácticamente inexistencia de participación profesional en esta decisión (no queriendo éstos/as tampoco ser incluidos/as). Esto representa un gran problema debido a que, como ha informado nuestro estudio cuantitativo, las preferencias de la población andaluza tampoco muestran ningún tipo de interés en que participen los/as profesionales, indicando cómo su deseo es tomar esta decisión en compañía de su familia. Así, puede verse cómo el principal problema para la aplicación de esta toma de decisiones en nuestro entorno, es que la decisión reside en el ámbito familiar y no en el profesional. De este modo, esta decisión parece circunscribirse al ámbito privado, a pesar de poseer implicaciones y consecuencias que traspasan lo personal y afectan a la sociedad en general. De hecho, podríamos concluir que los/as ciudadanos/as han hecho de necesidad virtud y al no encontrar un verdadero y generalizado sistema de apoyo a su proceso de toma de decisiones, ni un sistema público eficiente para darles cobertura, unido a la tradición de cuidados que acompaña a nuestro país, han asumido que ésta es una decisión circunscrita a ellos/as mismos/as y su ámbito familiar, en el que los/as profesionales, el sistema sociosanitario y los propios servicios públicos pasan a ser meramente instrumentales.