Efecto del tratamiento precoz con bloqueadores beta más ivabradina frente a solo bloqueadores beta en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección deprimida

Abstract

1. Introducción o motivación de la tesis. La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico con enorme relevancia, dado su constante crecimiento en prevalencia y su asociación a una significativa morbimortalidad 1-2. Dentro de este grupo, aproximadamente la mitad de los pacientes presentan disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, dentro del cual conocemos que la frecuencia cardiaca es un parámetro con valor pronóstico en aquellos pacientes que se encuentran en ritmo sinusal. Tanto la frecuencia cardiaca basal como la reducción de ésta tiene relación pronóstica en este tipo de pacientes, con una relación directamente proporcional entre la reducción de ésta y la reducción de la morbimortalidad asociada3-4. Por esta razón, las actuales guías europeas de manejo de la insuficiencia cardiaca han marcado un objetivo de frecuencia cardiaca por debajo de los 70 lpm y han incluido a un fármaco bradicardizante puro en el algoritmo terapéutico5. Ivabradina es un inhibidor específico de la corriente If del nodo sinusal6, y es usado para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica que se encuentran en ritmo sinusal, que continúan sintomáticos y con frecuencia cardiaca por encima de los 70 lpm a pesar de haber alcanzado la dosis óptima o la dosis máxima tolerada de betabloqueantes5. Ivabradina ha demostrado tener un beneficio pronóstico y producir una mejoría funcional incluso en pacientes con insuficiencia cardiaca severa7. Sin embargo, existen estudios que han reportado una relación entre la reducción de la frecuencia cardiaca y la reducción de mortalidad en pacientes bajo tratamiento con betabloqueantes, pero no así con la dosis de éstos8-10. Además, es conocido que el porcentaje de pacientes que consigue alcanzar las dosis óptimas de betabloqueantes es bajo y que el porcentaje de pacientes que consigue por tanto el objetivo de frecuencia cardiaca también es bajo11. Recientemente, un subanálisis del estudio SHIFT ha demostrado la existencia de una correlación entre la precocidad de la consecución de los objetivos de frecuencia cardiaca y el pronóstico de estos pacientes4. Sin embargo, no existen estudios del uso de Ivabradina en la fase más vulnerable de la insuficiencia cardiaca, que es la fase de hospitalización. Por todo ello, nos planteamos el objetivo de analizar la coadministración de forma precoz durante la fase de hospitalización de la combinación de betabloqueantes más Ivabradina frente a la estrategia que recomendaban las actuales guías de insuficiencia cardiaca, con el inicio de monoterapia con betabloqueantes y la adición de Ivabradina de la forma en que se ha comentado con anterioridad. 2. Contenido de la investigación. Se diseñó un estudio prospectivo, comparativo y randomizado, con una estrategia de simple aleatorización. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir la estrategia de tratamiento que recomiendan las guías europeas de insuficiencia cardiaca, frente a la estrategia de coadministración precoz de Ivabradina más betabloqueantes, con la titulación simultánea de ambos. El periodo de seguimiento previsto de los pacientes fue de 12 meses. El objetivo primario del estudio fue el análisis de la frecuencia cardiaca a los 28 días del alta hospitalaria. Como objetivos secundarios se fijaron el análisis de la frecuencia cardiaca a los 4 meses y al año de seguimiento, así como el análisis de la fracción de eyección ventricular izquierda, análisis de los niveles de péptido natriurético, parámetros funcionales, y eventos cardiovasculares mayores a los 4 meses y al año de seguimiento así como el análisis de seguridad farmacológica. Se incluyeron un total de 71 pacientes, 33 en el grupo de intervención y 38 en el grupo control. Con respecto a los resultados, los pacientes aleatorizados al grupo de intervención presentaron una frecuencia cardiaca significativamente menor a los 28 días del alta hospitalaria, diferencia que se mantuvo a los 4 meses y al año de seguimiento, mostrando además una mejoría significativa de la fracción de eyección ventricular izquierda y una tendencia a una mejoría en la clase funcional y a una menor tasa de reingresos por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular, sin que se registraran eventos adversos farmacológicos severos derivados de esta estrategia terapéutica4. 3. Conclusión. La coadministración precoz de Ivabradina y betabloqueantes durante la fase de hospitalización por insuficiencia cardiaca aguda en pacientes con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo que se encuentran en ritmo sinusal es factible y segura, produce una reducción significativa de la frecuencia cardiaca a los 28 días del alta hospitalaria y al año de seguimiento, produce una mejoría de la función sistólica ventricular izquierda, y parece asociarse a una tendencia a unas menores tasas de reingreso por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular.