Validación en español del cuestionario Mini Nutritional Assessment (MNA) para la valoración del estado nutricional de pacientes mayores de 65 años

Abstract

INTRODUCCIÓN. El progresivo envejecimiento de la población en los países desarrollados está convirtiendo la atención sanitaria de la población mayor en una prioridad. Todas las medidas de esta atención deben de ir encaminadas a mantener a las personas mayores en las mejores condiciones posibles, garantizando la máxima calidad de vida y optimizando los recursos sanitarios. Por ello, es importante establecer estrategias de evaluación del estado de los pacientes desde el punto de vista físico, funcional, cognitivo, anímico y nutricional. Este último aspecto se considera un pilar básico dentro de esta valoración, al guardar una estrecha relación con la capacidad de afrontar las enfermedades agudas y crónicas, así como con la recuperación y el curso de las mismas. Uno de los cuestionarios más empleados en el ámbito sanitario de la Atención Primaria es el Mini Nutritional Assessment (MNA); sin embargo, los datos de fiabilidad y validez del MNA en español son incompletos y no presentan una validación de criterio o práctica en los diferentes tipos de población ambulatoria (pacientes independientes, pacientes en atención domiciliaria y pacientes que viven en residencias de tercera edad). OBJETIVO. El objetivo fundamental es llevar a cabo la validación del cuestionario MNA en su versión en español. Contenido de la investigación: Esta tesis se compone de 3 artículos que se van complementando de manera progresiva. El primer trabajo describe, de forma global, las características de la población de estudio, poniendo de manifiesto la prevalencia de desnutrición o riesgo de la misma en la población incluida dentro del programa de atención domiciliaria. En el segundo estudio, se lleva a cabo la validación del cuestionario MNA en su versión en español sobre población mayor de 65 años y con diferentes grados de dependencia. Además, se presenta un punto de corte alternativo que permite mejorar la sensibilidad del mismo. Puesto que los resultados de fiabilidad obtenidos en dicho trabajo son inferiores a los valores de referencia de la validación original del cuestionario, en el tercer trabajo se presentan una serie de modelos alternativos con el objetivo de mejorar la precisión diagnóstica que la mostrada por el MNA en la población estudiada. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio transversal sobre una población de 248 sujetos pertenecientes a tres centros de salud de Córdoba (dos de Córdoba capital y uno de ámbito rural) y tres residencias de mayores. Las variables recogidas fueron sobre datos sociodemográficos, medidas antropométricas, escalas clinimétricas, y variables bioquímicas y terapéuticas. Entre las pruebas aplicadas para realizar el análisis estadístico de los tres estudios, se aplicaron la prueba Chi-cuadrado para las variables cualitativas y t de Student y el análisis de varianza para las cuantitativas, con un nivel de significación para p < 0,05. Se aplicó el índice de Kappa Cohen, el coeficiente de correlación intraclase para valorar la fiabilidad; y el coeficiente alfa de Cronbach para establecer la consistencia interna. Los parámetros de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, índice de Youden, índice de validez establecieron la validez de criterio y práctica del cuestionario MNA. Se utilizaron las curvas ROC para correlacionar la puntuación obtenida con el cuestionario MNA y el diagnóstico de desnutrición medido por el método Chang. Por último, para el desarrollo de modelos de screening nutricional se utilizaron técnicas de análisis multivariante, destacando la regresión logística binaria y el análisis discriminante. RESULTADOS. La muestra de estudio tenía una edad media superior a los 80 años, con una mayor presencia de sexo femenino. El 21% de los pacientes presentaban malnutrición y el 40%, riesgo de padecerla. Los participantes con mayor edad, menor índice de masa corporal (IMC), más dependientes en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y mayor deterioro cognitivo, presentaron de forma significativa un peor estado nutricional. Valores bajos de hemoglobina, albúmina y hierro también se asociaron a desnutrición y riesgo de padecerla. La fiabilidad del cuestionario, medida con el índice Kappa, fue de 0.870 (intraobservador) y de 0.784 (interobservador); y el coeficiente de correlación intraclase de 0.874 (intraobservador) y de 0.789 (interobservador). La validación del cuestionario MNA en español obtuvo unos parámetros de validez inferiores a los de la investigación original, con una sensibilidad del 63.2% y una especificidad del 72.9%, frente al 96% y 98%, respectivamente, del trabajo original. Se desarrollaron hasta 14 modelos alternativos para detectar desnutrición, 6 modelos multivariantes por análisis discriminante y 8 modelos obtenidos por regresión logística binaria, que presentaron una sensibilidad entre 55.6% y 93.1% y una especificidad entre 64.9% y 94%. El índice Youden más alto fue 0.77 y el más bajo 0.49. CONCLUSIÓN. Más de la mitad de los pacientes del programa de atención domiciliaria (PAD) presentan desnutrición o riesgo de la misma y, en una proporción elevada, alteración de los parámetros analíticos. La alteración cognitiva y la dependencia funcional están íntimamente relacionadas con el grado de desnutrición del paciente, por lo que éstos deberían recibir una mayor atención en este ámbito. Los resultados para la fiabilidad del cuestionario MNA en español fueron excelentes y su consistencia interna fue aceptable. La precisión diagnóstica, medida por la sensibilidad y especificidad, fue inferior a la obtenida en la validación original. Este cuestionario puede considerarse más adecuado para una población con autonomía limitada y menos apropiado para pacientes independientes. Los modelos desarrollados a raíz de estas investigaciones se postulan como nuevas herramientas diagnósticas de desnutrición, simplificando la evaluación nutricional en los ancianos y mejorando la precisión diagnóstica del cuestionario MNA en español.

INTRODUCTION. Progressive aging of the population in developed countries is making health care a priority. All measures should be aimed at maintaining the elderly in the best possible conditions, guaranteeing the highest quality of life and optimising health care resources. Therefore, it is important to establish strategies for assessing the physical, functional, cognitive, emotional and nutritional condition of patients. This last aspect is considered a cornerstone in this assessment, as it is closely related to the recovery and course of these diseases. One of the most widely used questionnaires in Primary Care is the Mini Nutritional Assessment (MNA); however, the reliability and validity data of the MNA in Spanish are incomplete and do not present a practice validation in the different types of outpatient population (independent patients, home care patients and patients living in nursing homes). OBJECTIVE. The main objective is to carry out the validation of the MNA questionnaire in Spanish. Content of the research: This thesis includes 3 articles that progressively complement each other. The first paper describes, in a global way, the characteristics of the study population, showing the prevalence of malnutrition or risk of malnutrition in the population included in the home care program. In the second study, the Spanish version of the MNA questionnaire is validated in the population over 65 years and with different degrees of dependency. In addition, an alternative cut-off point is presented to improve the sensitivity of the questionnaire. Since the reliability results obtained in this work are lower than the reference values of the original validation of the questionnaire, in the third work, alternative models are presented with the aim of improving the diagnostic accuracy shown by the MNA in the population studied. MATERIAL AND METHODS. A cross-sectional study was carried out in 248 subjects belonging to three health centers in Cordoba (two in the city of Cordoba and one in a rural area) and three nursing homes for the elderly. The variables collected were sociodemographic data, anthropometric measurements, clinical scales and biochemical and therapeutic variables. Among the tests applied to perform the statistical analysis of the three studies, the Chi-square test was used for qualitative variables; Student's t-test and analysis of variance for quantitative variables, with a significance level for p < 0.05. The Kappa Cohen index, the intraclass correlation coefficient, to assess reliability, and Cronbach's alpha coefficient to establish internal consistency. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive value, Youden index, validity index established the criterion and practical validity of the MNA questionnaire. ROC curves were used to correlate the score obtained with the MNA questionnaire and the diagnosis of malnutrition measured by the Chang method. Finally, multivariate analysis techniques were used to develop nutritional screening models, in particular binary logistic regression and discriminant analysis. RESULTS. The mean age of the sample was over 80 years, with a higher number of female patients. Twenty-one percent of patients were malnourished and 40% were at risk of malnutrition. Participants with older age, lower body mass index (BMI), more dependent in basic and instrumental activities of daily living and more cognitive impairment had significantly worse nutritional status. Low hemoglobin, albumin and iron values were also associated with malnutrition and risk of malnutrition. The reliability of the questionnaire, measured with the Kappa index, was 0.870 (intraobserver) and 0.784 (interobserver); and the intraclass correlation coefficient was 0.874 (intraobserver) and 0.789 (interobserver). The validation of the MNA questionnaire in Spanish obtained lower validity parameters than those of the original research, with a sensitivity of 63.2% and a specificity of 72.9%, compared to 96% and 98%, respectively, from the original work. Fourteen alternative models were developed to detect undernutrition, six multivariate models by discriminant analysis and eight models obtained by binary logistic regression, with a sensitivity between 55.6% and 93.1% and a specificity between 64.9% and 94%. The highest Youden index was 0.77 and the lowest 0.49. CONCLUSION. More than half of the patients in the home care program present malnutrition or risk of malnutrition and, in a high proportion, alterations in some analytical parameters. Cognitive impairment and functional dependence are closely related to the degree of malnutrition, and patients should receive more attention in this area. The results for the reliability of the MNA questionnaire in Spanish were excellent and its internal consistency was acceptable. Diagnostic accuracy, measured by sensitivity and specificity, was lower than that obtained in the original validation. This questionnaire can be considered more suitable for a population with limited autonomy and less appropriate for independent patients. These models are postulated as new diagnostic tools for malnutrition, simplifying the nutritional assessment in the elderly and improving the diagnostic accuracy of the MNA questionnaire in Spanish.