Resultados obstétricos y neonatales del trabajo de parto después de cesárea anterior

Abstract

Introducción: En países desarrollados, encontramos la cesárea como una de las intervenciones más comunes, considerado el procedimiento más seguro para resolver complicaciones derivadas del parto vaginal y mantener así el bienestar fetal. Sin embargo, la proporción de cesáreas ha ido aumentando considerablemente en países desarrollados, con cifras en torno al 20-¬‐25%, muy por encima de las recomendaciones dadas por algunas instituciones, que consideran un índice del 10-¬‐15% como apropiado para la tasa de cesáreas. La OMS reconoce que cifras superiores al 10% no están asociadas a una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal, pudiendo conllevar ciertas complicaciones. Una gestante con una cesárea anterior (CA) tiene dos opciones a elegir para su próximo parto; el intento de parto vaginal después de cesárea (PVDC) o la realización de una cesárea electiva repetida (CER). La primera opción parece ser una de las más seguras en el caso de aquellas mujeres sin antecedentes y contraindicaciones para el PV, ya que se asocia a una estancia hospitalaria más corta, menor pérdida sanguínea y un menor riesgo de infección y de tromboembolismo en comparación con la CER. La pandemia COVID 19 ha provocado cambios importantes en los sistemas de salud en general y en los servicios obstétricos en particular, incluyendo escasos recursos e interrupciones en la atención prenatal y hospitalización de pacientes. Estos cambios pueden haber sido los causantes de la restricción de algunos procedimientos que resultan necesarios para obtener buenos resultados obstétricos, pudiendo haber aumentado la tasa de morbilidad. Como se trata de una nueva infección, encontramos escasa evidencia científica sobre su manejo y consecuencias, aunque actualmente se conoce el mayor riesgo que tienen las mujeres con COVID 19 de sufrir graves complicaciones. Objetivos: Conocer y analizar los resultados obstétricos y neonatales en mujeres con antecedente de CA que se someten a TPDC. Objetivos específicos --‐ Analizar la tasa de éxito de parto vaginal en aquellas mujeres que inician el TPDC --‐ Determinar los factores asociados al éxito de parto vaginal en mujeres sometidas a TPDC --‐ Identificar los riesgos derivados del intento de TPDC, así como su tasa de incidencia --‐ Describir las ventajas maternas y neonatales del PVDC --‐ Analizar los principales indicadores de bienestar neonatal tras el intento de PVDC --‐ Analizar los principales resultados maternos y neonatales según periodo pre--‐ pandemia y pandemia. Metodología: Diseño: estudio observacional descriptivo y analítico retrospectivo Sujetos, ámbito de estudio, muestra y periodo de recogida de datos: se obtuvieron un total de 1340 mujeres con antecedente de cesárea previa que han dado a luz entre enero de 2016 y marzo de 2021 en un hospital de tercer nivel gestionado por el Servicio Andaluz de Salud. Los criterios de inclusión fueron: mujeres con antecedente de una cesárea previa e incisión uterina transversa baja que se había sometido a TPDC con feto único y en presentación cefálica. Se excluyeron mujeres con embarazo de alto riesgo. Basado en la fecha de nacimiento, las mujeres que dieron a luz entre enero de 2016 y febrero de 2020 fueron incluidas en el periodo prepandemia, mientras que las que dieron a luz de marzo de 2020 a marzo de 2021 se incluyeron en el periodo de pandemia Análisis de datos: el análisis de datos se llevó a cabo utilizando el SPSS/PASW Statistic programa versión 25. Se realizo un análisis descriptivo de las variables, expresando las variables cualitativas como numero (n) y porcentaje (%), y las variables cuantitativas se expresaron como media y estándar desviaciones (DE). Posteriormente, se llevó a cabo un análisis inferencial utilizando la estadística Chi--‐cuadrado, la prueba exacta de Fisher y la prueba t de Student. Se asumió un error α del 5% (p ≤ 0,05), mostrándose los valores exactos de “p” para cada estadístico. Finalmente, se realizó un análisis de regresión logística múltiple (RLM) con aquellas variables independientes que obtuvieron mayor significación en el análisis univariante. Para ello, se llevó a cabo un primer análisis univariante para determinar la OR cruda con cada una de las variables independientes, considerando como variable dependiente el éxito de parto vaginal después de cesárea anterior. Se utilizo el estadístico de Wald para determinar el efecto de cada variable, aquellas con un valor de p ≥ 0,15 fueron eliminadas del modelo. Resultados: La tasa de éxito del parto vaginal en mujeres sometidas a trabajo de parto tras cesárea anterior fue del 65,5%. Los factores asociados al éxito de PVDC fueron: el haber tenido un parto vaginal anterior, el uso de analgesia epidural y la rotura espontanea de membranas. Los partos inducidos mediante el uso combinado de prostaglandinas y oxitocina, aquellos que, tras la rotura de membranas, el líquido amniótico estaba tenido de meconio, y los que ocurren durante el día, tienen mayor riesgo de finalizar en una cesárea; al igual que las gestantes con mayor número de años trascurridos desde la CA. Se hallo además una tasa más alta de cesáreas durante la pandemia. Conclusiones: La tasa de éxito para el parto vaginal después de cesárea fue elevada. El conocimiento de los factores relacionados al éxito de PVDC es fundamental para los profesionales a la hora de decidir si someter a la mujer a TPDC, para lo que se hace necesaria mayor investigación.

Introduction: Caesarean section is the most common obstetric surgical operation in developed societies, as it is considered the safest procedure to resolve complications of vaginal birth and maintain foetal wellbeing. However, the ratio of caesarean has been increasing considerably in developed countries, with general figures of around 20–25%, far above some institutions recommendations, which considers a threshold of 10–15% to be appropriate for the caesarean section rate. The WHO (World Health Organization) recognises that caesarean section rates above 10% are not associated with a reduction in maternal and neonatal mortality rates and may lead to certain complications and disabilities. A woman with a history of a previous caesarean section has two options for the next birth, either to attempt a vaginal birth, or to schedule an elective repeat caesarean. Attempting vaginal birth after caesarean (VBAC) appears to be the right choice for women who have no history of contraindications, as it is associated with shorter hospital stay, les blood loss, lower transfusion rate, lower risk of infection and lower risk of thromboembolism than elective repeat caesarean (ERC), whose risks exceed those of first caesarean section. The COVID 19 pandemic has led to major changes in health systems in general, and in particular in obstetric services, which have also suffered from the consequences of the pandemic, including resource shortages or interruptions in both prenatal and inpatient care. These changes may have caused restriction of some procedures necessary for a good obstetric outcome and may have increased neonatal morbidity rates. As this is a new infection, evidence about its consequences and management is still scarce, although it is known that women with COVID 19 are more likely to suffer serious complications. Objectives: To know and analyze the obstetric and neonatal results in women with a history of previous cesarean section who undergo trial of labour after caesarean section (TOLAC). Specific objetives: 1. To analyze the success rate of vaginal delivery in women who start the TOLAC 2. To determine the factors associated with the success of vaginal delivey in women undergoing TOLAC 3. Indentify the risks derived from TOLAC attempt, as well as its incidence rate 4. Describe the maternal and neonatal benefits of VBAC 5. Analyze the main indicators of neonatal well--‐being after attempted VBAC 6. Analyze the main maternal and neonatal outcomes according to the pre--‐pandemic and pandemic periods Methodology: Design: observational cohort study Subjects, field of study, sample and data collection period: a total of 1340 women with a history of caesarean birth who gave birth between January 2016 and March 2021 in a tertiary hospital in southern Spain. The inclusion criteria were women with one previous caesarean and low transverse uterine incision who had undergone trial of labour with a single foetus in cephalic presentation. Women with high--‐risk pregnancies were excluded. Based on the birth date, women who gave birth from January 2016 to February 2020 were included in the pre--‐pandemic period, while those who gave birth from March 2020 to March 2020 were included in the pandemic period. Data analysis: the data analysis was carried out using the SPSS/PASW Statistic version 25 program. A descriptive analysis of the variables was carried out, expressing categorical variables as number (n) and percentage (%), and quantitative variables were expressed as mean and standard deviations (SD). Subsequently, an inferential analysis was carried out using the Chi--‐square statistic, Fisher’s exact test, and Student’s t--‐test statistics. An error α of 5% (p ≤ 0,05) was assumed and the exact pvalues for each statistic were shown. Finally, a multiple logistic regression analysis (MLR) was carried out to determine the variables associated with successful vaginal birth after caesarean section, for which the dependent variable was considered to be having achieved a vaginal birth. For this purpose, we first performed a univariate analysis by calculating the crude OR and 95% confidence interval and then an adjusted analysis with the independent variables that showed greater significance. The Wald statistic was used to determine the effect of each covariate, those with a p--‐value ≥ 0,15 were removed from the model. Results: The vaginal success rate in women undergoing labor after caesarean section was 65,5%. The factors associated with the success of VBAC were: have had a previous vaginal delivery and use of epidural analgesia. Combined use of prostaglandins and oxytocin as labor induction method or have meconium--‐stained amniotic fluid have a higher risk of cesarean section; as well as women with a greater number of years elapsed since the last cesarean section. A higher rate of cesarean sections was also found during the pandemic. Conclusión: The success rate for vaginal delivery after caesarean section was high. Knowledge of the factors related to the success of VBAC is essential for professionals when deciding whether to submit women to VBAC, for which further research is necessary.