Mejoría de la fracción de eyección en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: factores predictores de mejoría y su impacto clínico a medio y largo plazo

Abstract

Introducción: Los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección reducida (IC-FEr) asocian un peor pronóstico en términos de ingresos por IC y mortalidad. En los últimos años, han surgido diferentes opciones terapéuticas que han permitido una mejoría de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) y en el remodelado inverso, conllevando un beneficio pronóstico. No obstante, hay un porcentaje no desdeñable de pacientes que no consiguen mejorar la función ventricular con estas terapias y que asocian un peor pronóstico, desconociéndose en parte los factores que pueden influir en la ausencia de respuesta, ya sean anatómicos, clínicos, estructurales, de biomarcadores o terapéuticos. En estudios previos, se han intentado identificar dichas variables predictoras de ausencia de mejoría de la fracción de eyección con hallazgos dispares, en parte debido a que los criterios utilizados para definir la recuperación de la FEVI en los diferentes estudios han sido muy heterogéneos, con lo que es difícil establecer unos resultados extrapolables a la práctica clínica. Desde la publicación de la Definición Universal de Insuficiencia Cardiaca en 2021, esta problemática queda resuelta, pues queda perfectamente definido y aceptado por todas las sociedades científicas una subclasificación de los pacientes con IC-FEr en función de la mejoría o no de la FEVI en la evolución. En dicho documento, se establece el diagnóstico de IC con FEVI mejorada (IC-FEm; FEVI basal ≤40% con aumento de ≥10 puntos y con una segunda determinación con FEVI >40%) y persistentemente reducida (IC-FEpr; no cumple criterios de IC-FEm). El objetivo principal fue analizar variables predictoras de mejoría de la FEVI en una cohorte de pacientes con IC-FEr. Los objetivos secundarios fueron establecer la incidencia de mejoría de la FEVI, características clínicas basales diferenciales entre ambos grupos, analizar el efecto en el remodelado y biomarcadores de congestión, comparar optimización en el tratamiento y determinar el impacto pronóstico en términos de reingresos por IC y mortalidad. Contenido de la investigación: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, longitudinal y analítico, donde fueron incluidos pacientes diagnosticados de IC-FEr, en el Hospital Universitario Reina Sofía, desde enero de 2018 hasta septiembre de 2020. El diagnóstico de IC-FEm o IC-FEpr fue establecido según la Definición Universal de Insuficiencia Cardiaca en 2021. Se incluyeron 375 pacientes, de los cuales 156 (41,6%) pertenecen al grupo de IC-FEm y 219 pacientes (58,4%) al grupo de IC-FEpr. La edad media era de 66,6 ± 12,6 años, con un predominio masculino (75,7%). La mediana de tiempo transcurrido hasta poder establecer la mejoría o no de la FEVI fue de 14 [9-22] meses. Los pacientes con IC-FEm eran más jóvenes (64 ± 12,8 vs. 68,9 ± 12,2 años; p<0.001), mayor IC de novo (80,1% vs. 34,7%; p<0.001), menor proporción de pacientes con ≥2 ingresos previos por IC (1,3% vs 18,5%; p<0.001) y menor proporción de comorbilidades en comparación con el grupo de IC-FEpr. A nivel ecocardiográfico, a diferencia de los pacientes con IC-FEpr, aquellos con ICFEm presentaban menores diámetros y volúmenes ventriculares izquierdos basales y, durante el seguimiento, desarrollaron un mayor remodelado inverso y una mejoría de los parámetros de ventrículo derecho. Además, dichos pacientes también asociaron una reducción de biomarcadores como el NT-proBNP (3453 [1455-8690] vs. 663 [244-1846]; p<0.001) al final del seguimiento, no observándose dicho hallazgo en el grupo de IC-FEpr. Respecto al tratamiento, hubo una adecuada prescripción de tratamiento con beneficio pronóstico en IC-FEr en ambos grupos, salvo por una baja proporción de inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2). En aquellos con IC-FEpr, hubo una mayor prescripción de iSGLT2 (29,5% vs. 44,3%; p=0.004), diurético de asa (53,8% vs. 83,6%; p>0.001), desfibrilador automático implantable (2,6% vs. 31,5%; p<0.001) y tratamiento percutáneo de la válvula mitral (0,6% vs. 6,4%; p<0.006) al final del seguimiento. Como factores predictores de mejoría de la FEVI, se detectaron la ausencia anemia (Odds ratio [OR]: 0.36; 95% IC 0.19 - 0.67, p=0.001), la IC de novo (OR: 6.82; 95% IC 4.02 – 11.9, p<0.001), la ausencia de etiología isquémica (OR: 0.32; 95% IC 0.18-0.56, p<0.001), el DTSVI basal (OR: 0.94; 95% IC 0.89 – 0.98. p=0.006), el log NT-proBNP (OR: 0.78; 95% IC 0.62 – 0.96, p=0.023) En cuanto al impacto pronóstico, los pacientes con IC-FEm tuvieron una mayor supervivencia libre de reingresos hospitalarios por IC al año (88,4% vs 69,3%, p<0.001) y a los 2 años de seguimiento (85,8% vs 55,9%, p<0.001), cuyas diferencias aparecieron desde etapas tempranas. Además, dichos pacientes también asociaron mayor supervivencia por mortalidad por IC que los pacientes con IC-FEpr a los 12 meses (100% vs 90,4%, p<0.001) y a los 24 meses de seguimiento (100% vs 80%, p<0.001).

Conclusiones: Los factores identificados como predictores de mejoría de la FEVI en pacientes con IC-FEr fueron la presencia de IC de novo, etiología no isquémica, ausencia de anemia y un diámetro telesistólico menor. Se observó una incidencia del 40% de mejoría de FEVI en el seguimiento, presentando dichos pacientes un perfil clínico y ecocardiográfico diferente con una menor edad, mayor IC de novo, menor comorbilidad, menor número de ingresos previos por IC y menores diámetros y volúmenes basales de ventrículo izquierdo. Además, también asociaban un mayor remodelado inverso y reducción de biomarcadores como el NT-proBNP y CA125 con menor prescripción de iSGLT2, diuréticos de asa, desfibrilador automático implantable y tratamiento percutáneo de la válvula mitral. Con todo ello, se observó que dichos pacientes asociaban un mejor pronóstico en términos de reingresos hospitalarios por IC y mortalidad desde etapas tempranas respecto a aquellos con IC-FEpr.