Colaboración terapéutica en la atención comunitaria a personas mayores. Una aproximación desde el análisis crítico del discurso

Abstract

Introducción: Visiones estereotipadas y poco favorecedoras del proceso de envejecimiento vinculan persona mayor e invalidez. Muchas veces, incluso el propio entorno del mayor es el que cuestiona esta validez y acalla su voz. Si a esto añadimos que, tanto el proceso de enfermedad como las instituciones y equipos involucrados en la respuesta sanitaria suponen un elemento hostil que intimida y confunde a los pacientes mayores, el deseo de la persona mayor de ser escuchado y participar en su cuidado aparece lastrado por un doble sentimiento de inferioridad: por su edad y su condición de enfermo. Estas circunstancias plantean un escenario desfavorecedor para el desarrollo del paciente mayor como persona y para la óptima participación del mayor en su propio proceso de enfermedad. El empoderamiento de la persona mayor y la sensibilidad de las instituciones hacia las preferencias del paciente, el reconocimiento de su derecho a elegir y su consideración como parte activa del cuidado, podrían evitar esta vivencia por parte del mayor. Objetivos: Analizar las relaciones de poder y dominación en la atención sanitaria a personas mayores en el entorno comunitario; identificar y distinguir categorías interpretativas de personas mayores y de profesionales (sistema formal) respecto a la atención sanitaria al mayor; explorar el proceso por el que estos elementos se conectan, identificando factores influyentes y consecuencias; describir situaciones de toma de decisiones y participación activa de las personas mayores en la atención; evaluar si las situaciones anteriores coinciden con situaciones de cuidado sensibles a las preferencias de los mayores; relacionar los valores hegemónicos entre las personas mayores y el sistema formal de cuidados con los comportamientos profesionales, en términos de respeto del derecho de la persona a elegir y de participación activa en el cuidado; identificar diferencias culturales que afectan a la interpretación de la situación. Metodología: La presente tesis doctoral toma como principal referencia la perspectiva de la opresión, utilizada frecuentemente como marco conceptual para el estudio, y la comprensión de aquellos procesos y fenómenos en los que las relaciones de poder juegan un papel primordial. Además, se adoptó la perspectiva de los Estudios Críticos del Discurso desde su aproximación sociocognitiva propuesta por Teun Van Dijk, para explicar cómo el discurso y la ideología contribuyen a la reproducción de la desigualdad y la injusticia social, determinando quiénes tienen acceso a estructuras discursivas, y de comunicación, aceptables y legitimadas por la sociedad. De forma complementaria, se realizaron dos acercamientos metodológicos para reforzar al Análisis Crítico del Discurso, siendo estos la fenomenología crítica y la metasíntesis de estudios cualitativos primarios. Resultados: El discurso de las personas mayores que vivían solas en sus domicilios demostró una autopercepción del estado de envejecimiento negativa, consecuencia de una discriminación por edad percibida a raíz de actitudes edadistas provenientes del personal sanitario que les atendía cuando hacían uso de los servicios de salud. La discriminación por edad fue la telaraña sociocognitiva principal a lo largo de todos los estudios, haciendo que las personas mayores ocuparan un papel inferior en las relaciones de poder con el personal sanitario de atención primaria. Los elementos comunicativos demostraron tener gran presencia, además del contexto situacional y comunicativo del binomio personal sanitario-paciente mayor, en el momento de construcción de las relaciones de poder. Las situaciones de toma de decisiones compartida, escucha activa de preferencias y participación activa en los cuidados acabaron por ser un fenómeno dinámico y volátil, de naturaleza fuertemente comunicativa y eje principal de las relaciones de poder. El constructo sociocultural de género apareció entre pacientes mujeres mayores y enfermeras de atención primaria para dar cuenta del alcance del componente ideológico en los cuidados, el cual se dividía entre un paternalismo y una discriminación apabullantes, además de un sistema sanitario también opresor con las enfermeras de atención primaria, quienes veían en ocasiones con frustración la dificultad de llevar a cabo una praxis enfermera deseada. El contexto cultural se erigió con fuerza en un entorno de vulnerabilidad para enfermeras migrantes españolas y personas mayores noruegas. La experiencia de choque cultural para las primeras fue crucial para entender la repercusión del mismo en los cuidados conferidos, situando a las enfermeras migrantes españolas en una situación más equilibrada en las relaciones de poder mantenidas con las personas mayores noruegas. La experiencia transcultural adquirida reforzó su identidad como enfermeras y fijó los valores de respeto a la autonomía de las y los pacientes. Conclusiones: El estudio crítico de las relaciones de poder establecidas entre el personal sanitario de atención primaria y las personas mayores usuarias de servicios de salud que vivían solas en sus domicilios a través del análisis crítico del discurso, resultó ser de gran complejidad y estar acompañado por numerosos elementos que se interrelacionaban entre sí. El contexto, las actitudes ideológicas, las estrategias discursivas, el género o la cultura son tan solo algunas piezas del tablero del poder entre relaciones discursivas. La persona mayor sufre de discriminación por edad en numerosas ocasiones. El personal sanitario sufre de condiciones laborales poco favorecedoras en otras ocasiones. Las circunstancias sociales, cognitivas y discursivas son tan variadas como esenciales para entender el vaivén de las relaciones de poder entre ambos grupos sociales.

Introduction: Stereotyped and unflattering visions of the ageing process link older people and disability. Many times, even older people’s environment is the one that questions this validity and silences their voices. If we add to this that the disease process, the institutions, and teams involved in the health response represent a hostile element that intimidates and confuses older patients, the older person's desire to be heard and participate in their care appears weighed down due to a double feeling of inferiority: their age and condition as a patient. These circumstances pose an unfavourable scenario for the development of the older patient as a person and for the optimal participation of the older people in their disease process. The empowerment of older people and the sensitivity of the institutions towards the patient's preferences, the recognition of their right to choose and their consideration as an active part of care could prevent this discriminatory experience. Objectives: To analyse the power relations and domination in healthcare for older people in the community setting; to identify and distinguish interpretative categories of older people and professionals regarding healthcare for older people; to explore the process by which these elements are connected, identifying influencing factors and consequences; to describe situations of shared decisionmaking and active participation of older people in care; to assess whether the above situations coincide with care situations sensitive to the preferences of older people; to relate the hegemonic values between older people and the formal care system with professional behaviours, in terms of respect for the person's right to choose and active participation in care; to identify cultural differences that affect the interpretation of the situation. Methodology: This doctoral thesis takes as its primary reference the perspective of oppression, frequently used as a conceptual framework for the study and the understanding of those processes and phenomena in which power relations play a fundamental role. In addition, the perspective of Critical Discourse Studies was adopted from its sociocognitive approach proposed by Teun Van Dijk to explain how discourse and ideology contribute to the reproduction of inequality and social injustice, determining who has access to discursive structures, and communication, acceptable and legitimised by society. In a complementary way, two methodological approaches were carried out to reinforce Critical Discourse Analysis: critical phenomenology and the metasynthesis of primary qualitative studies. Results: The discourse of older people who lived alone in their homes demonstrated a negative self-perception of the ageing process, a consequence of perceived age discrimination due to ageist attitudes from the health personnel who attended them when they used health services. Age discrimination was the leading sociocognitive web throughout the study, causing older people to occupy a subordinate role in power relations with primary care health personnel. The communicative elements proved to have a significant presence, in addition to the situational and communicative context of the healthcare staff-older patient pairing, at the time of building power relations. The situations of shared decisionmaking, active listening to preferences and active participation in care ended up being a dynamic and volatile phenomenon, intensely communicative in nature and the central axis of power relations. The sociocultural construct of gender appeared among older women patients and primary care nurses to account for the scope of the ideological component in care, which was divided between overwhelming paternalism and discrimination, in addition to a health system that was also oppressive with primary care nurses, who sometimes saw with frustration the difficulty of carrying out a desired nursing praxis. The cultural context was strongly erected in an environment of vulnerability for Spanish migrant nurses and Norwegian older people. The experience of culture shock for the former was crucial to understanding its impact on the care provided. It placed Spanish migrant nurses in a more balanced situation in the power relations maintained with Norwegian older people. The acquired cross-cultural experience reinforced their identity as nurses and set the values of respect for patients’ autonomy. Conclusions: The critical study of the power relations established between primary care health personnel and older people users of health services who lived alone in their homes through critical discourse analysis turned out to be highly complex and accompanied by many interrelated elements. The context, ideological attitudes, discursive strategies, gender or culture are just a few pieces on the power board between discursive relationships. Older adult suffers from age discrimination on numerous occasions. Health personnel suffer from unfavourable working conditions at other times. The social, cognitive and discursive circumstances are as varied as they are essential to understand the fluctuations in power relations between both social groups.