Aspectos prevalentes en la atención al paciente trauma grave en Cuidados Críticos: larga estancia, infección, administración de ácido tranexámico

Abstract

Introducción: No existen definiciones estandarizadas acerca de lo que es un trauma grave o un paciente traumatizado grave, por lo que para describirlo se utilizan diferentes escalas de gravedad, lesionales o clasificaciones que varían en función de las interpretaciones de quienes las emplean. Actualmente, la acepción más extendida es que el paciente politraumatizado o traumatizado grave es aquel que presenta diversas lesiones traumáticas donde alguna de ellas supone un riesgo vital. En términos generales, este tipo de pacientes precisan de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs). La evidencia muestra que el pronóstico del paciente con enfermedad traumática grave se ve influido en gran parte por la calidad y la aplicación de Planes de Cuidados, por lo que los cuidados proporcionados por los profesionales de Enfermería, cuya misión principal es cuidar al paciente, deben ser de alta calidad con el objetivo de disminuir la incidencia de complicaciones derivadas del proceso de enfermedad y de las técnicas invasivas que precisan los pacientes ingresados en las UCIs (úlceras por presión, infecciones nosocomiales por procedimientos invasivos, extubaciones accidentales, detección de efectos adversos de medicamentos, hemorragias etc...), según los estándares prefijados por la sociedad científica y profesional. Se parte de la hipótesis de que unos Cuidados de Enfermería de calidad, en términos de menor incidencia de aparición de complicaciones, generan menores secuelas y una temprana alta hospitalaria en los pacientes traumatizados graves. Objetivo General: Determinar aspectos más prevalentes en la atención al paciente trauma grave en cuidados críticos: larga estancia, infecciones y administración de ácido tranexámico (TXA). Entre los Objetivos Específicos: Establecer relaciones entre la incidencia de complicaciones (Hemorragias, ulceras por presión, infecciones nosocomiales, etc…) y el tiempo de estancia en la UCI. Conocer y analizar qué factores pueden estar relacionados con la adquisición de infecciones por el paciente con trauma grave en una UCI de un Hospital General de tercer nivel del sur de España, perteneciente al Sistema Nacional de Salud. Evaluar la necesidad de transfusión de hemoderivados, la necesidad de neurocirugía, el tiempo de estancia en la UCI, el estado funcional, los eventos tromboembólicos y el aumento del volumen de sangrado intracraneal en los pacientes traumatizados tratados con TXA. Material y Métodos: El estudio se llevó a cabo en dos fases. En origen, se planteó un estudio retrospectivo. Los datos y conclusiones obtenidas aconsejaron el diseño y desarrollo de una revisión sistemática y meta-análisis relacionado con la administración de TXA en los pacientes traumatizados graves. En la primera fase: Estudio analítico, observacional, longitudinal (dos observaciones) retrospectivo a partir de las bases de datos de la UCI de un Hospital de tercer nivel del sur de España. Se estudiaron registros de los pacientes mayores de 17 años ingresados por patología traumática, entendiéndose como tal aquella codificada en la Clasificación Internacional de Enfermedades, versión nueve (CIE-9) con cualquiera de los códigos que se encuentra entre el 800.0 y el 959.9. Registros correspondientes al periodo 2012-2016. Variables de estudio: Sexo, Edad, Patología crónica (hipertensión arterial, obesidad, diabetes, EPOC, otras…), Mecanismo lesional, Variables de la asistencia en urgencias hospitalarias/prehospitalarias (intubación endotraqueal prehospitalaria, vía aérea alternativa, traslado en helicóptero, traslado en uvi móvil, inmovilización realizada, situación al ingreso en urgencias, preaviso hospitalario), Valoración de Enfermería al ingreso en UCI según el modelo de Virginia Henderson, Gravedad del paciente, Úlceras por presión, Extubaciones, Complicaciones médicas (sepsis, fallos orgánicos, hipertensión craneal), Días de estancia en UCI, Número de fallecimientos, Diagnósticos, Intervenciones y Resultados de Enfermería. Instrumentos: Abbreviated Injury Scale (AIS), Injury Severity Score (ISS), Revised Trauma Score (RTS), taxonomías NANDA, NIC y NOC. El proyecto se presentó al Comité de Ética de la Investigación de referencia con informe favorable (Acta Nº 263/ref. 3453). Cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y el Real Decreto 994/99 del Estado Español, normativa vigente en el periodo de estudio. En la segunda fase, se llevó a cabo una revisión sistemática y meta-análisis relacionada con la administración de TXA. Las bases de datos consultadas fueron: Medline, Embase, The Cochrane Library, Web of Science y TheClinicalTrials.gov. Los criterios de inclusión fueron: ensayos clínicos, publicados entre el 1 de enero de 2008 y 1 de agosto de 2018, en los que participaran pacientes que sufrían un traumatismo y a los que se les administró TXA en los servicios de urgencias hospitalarias en las primeras 8 horas tras el traumatismo. Se extrajeron variables clínicas de la intervención y las relacionadas con la estrategia PICO. Resultados: Los datos obtenidos en el estudio retrospectivo, se pudieron agrupar en 8 categorías temáticas: Impacto de los fallos orgánicos, de las infecciones adquiridas en la UCI, de las técnicas invasivas, del reemplazo en la necesidad de respiración, de las intervenciones para mantener la necesidad de higiene corporal e integridad de la piel y la de moverse y mantener una postura adecuada; así como sobre la relación de la estancia en UCI con las escalas de gravedad y con la procedencia del paciente al ingreso en la UCI.De todo ello se obtuvo como significativo, que la prolongación de la estancia en la UCI se incrementa con el uso de terapias de sustitución o soporte de funciones vitales y necesidades básicas como la ventilación mecánica invasiva, técnicas de depuración renal, sondajes vesical y rectal, o alimentación enteral…. Asimismo, las medidas y técnicas invasivas (monitor de presión intracraneal, el número de días conectado a ventilación mecánica invasiva y la administración de hemoderivados) junto con la estancia en UCI mayor a una semana y el desarrollo del fallo orgánico durante la estancia, aumentaban las posibilidades de contraer una infección nosocomial. Con relación a la administración de TXA, se incluyeron 5 ensayos clínicos para la revisión sistemática y 4 para el meta-análisis (20697 pacientes). Se detectó una disminución de la mortalidad [OR 0,89 (IC95% 0,83-0,96); p=0,004; I2=0%] y un mejor estado funcional [OR 0,60 (IC95% 0,39-0,94); p=0,02; I2=0%] tras la administración de TXA en estos pacientes en comparación con placebo. Por el contrario, se encontró una estancia en la UCI más larga [MD 2,55 (IC95% 0,04-5,06); p=0,05; I2=0%]. Conclusiones: Déficit de registros. De forma genérica, las complicaciones clínicas y nosocomiales (infecciones) aumentan la estancia en la UCI de los pacientes con trauma grave. Los factores relacionados con las estancias más prolongadas de pacientes con traumatismo grave en la UCI son: ser hombre, insuficiencia de órganos importantes, infecciones, técnicas invasivas, ulceras por presión, movilidad reducida y el ingreso en la UCI proveniente de otro lugar del hospital diferente a urgencias. Los factores predominantes en la aparición de infecciones han sido: la monitorización de la presión intracraneal, la ventilación mecánica invasiva, la administración de hemoderivados, el fallo orgánico durante la estancia en la UCI y la estancia prolongada en la unidad mayor a una semana. El control de la hemorragia y el soporte circulatorio forman parte de la evaluación primaria y de soporte vital al paciente traumatizado en general y severo en particular. El TXA disminuye la mortalidad de los pacientes traumatizados graves, así como mejora el estado funcional de los mismos. Implicaciones para la práctica clínica y de Enfermería Se han hecho muchos esfuerzos en las últimas décadas para mejorar la eficiencia y la eficacia de la atención de Enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos. Si bien, a pesar de la implementación de sistemas de registro precisos para promover la cultura de registro, hay una importante falta de registros clínicos. En este sentido, se requieren intervenciones motivacionales y conductuales para sensibilizar al profesional de la salud sobre la importancia del registro y su influencia en la prevención de eventos adversos. La capacitación específica en la práctica de Enfermería basada en el modelo de Cuidados de sustitución o de ayuda de Virginia Henderson reduciría las largas estancias y procesos nosocomiales en la UCI. Las enfermeras deben extremar los cuidados que ofrecen para evitar complicaciones y efectos adversos al tiempo que promueven la autonomía de los pacientes. La persistencia en los resultados obtenidos en las diferentes revisiones y meta-análisis sobre los efectos beneficiosos del TXA, puede permitir controlar la incertidumbre clínica y favorecer la realización de más ensayos clínicos en el entorno de las urgencias y emergencias a fin de evidenciar y utilizar el TXA de una forma preventiva. Si bien, y al igual que se indica en la literatura revisada de modo reiterado, se considera necesario seguir realizando investigación para afianzar la evidencia en cuanto a la eficacia y seguridad del TXA.

Introduction: There are no standardized definitions about what is a serious trauma or a serious traumatized patient, so different scales of severity, injuries or classifications are used, that vary according to the interpretations of those who use them. Currently, the most common meaning is that the trauma or serious traumatized patient is when a person suffered various traumatic injuries with a threat for vital functions. In general terms, this type of patients require admission to Intensive Care Units (ICUs). The evidence shows that the prognosis of the patient with severe traumatic disease is largely influenced by the quality and application of Care Plans. Hence the care provided by Nursing professionals, whose main mission is to take care of the patient, should be of high quality with the aim of reducing the incidence of complications derived from the disease process and the invasive techniques required by patients admitted to the ICU (pressure ulcers, nosocomial infections due to invasive procedures, accidental extubations, detection of adverse effects of medications, haemorrhages etc...), according to the standards set by the scientific and profesional society. Our hypothesis is based on the assumption that quality nursing care, in terms of a lower incidence of complications, generates fewer sequelae and early hospital discharge in severely traumatized patients. General Objective: To determine the most prevalent aspects in the care of patients with severe trauma in critical care: long stay, infections and administration of tranexamic acid (TXA). Among the Specific Objectives: To establish relationships between the incidence of complications (haemorrhages, pressure ulcers, nosocomial infections, etc ...) and the length of stay in the ICU. To know and analyse what factors may be related to the acquisition of infections by severe trauma patients in an ICU of a third level General Hospital of southern Spain, belonging to the Spanish National Health System. To assess the need for transfusion of blood products, the need for neurosurgery, the length of stay in the ICU, the functional status, thromboembolic events and the increased volume of intracranial bleeding in traumatized patients treated with TXA. Material and methods: The study was carried out in two phases. Originally, a retrospective study was proposed. The design and development of a systematic review and meta-analysis related to the administration of TXA in severely traumatized patients was advised by the data and conclusions of the first phase. In the first phase: Analytical, observational, longitudinal (two observations) retrospective study using ICU databases of a third level Hospital of southern Spain. Records of patients older than 17 years admitted for traumatic pathology, codified in the International Classification of Diseases, version nine (ICD-9) with any of the codes that is between 800.0 and 959.9, were studied. Records corresponding to the period to 2012-2016. Study variables: Sex, Age, Chronic pathology (arterial hypertension, obesity, diabetes, COPD, others ...), Mechanism of injury, Variables of hospital / prehospital emergency care (pre-hospital endotracheal intubation, alternative airway, helicopter transfer, transfer in ambulance, immobilization performed, situation on admission to the emergency room, prior notice to hospital), Nursing assessment on admission to the ICU according to the Virginia Henderson’s model, Patient severity, Pressure ulcers, Extubations, Medical complications (sepsis, organ failure, cranial hypertension), Days of stay in ICU, Number of deaths, Nursing Diagnoses, Interventions and Results. Instruments: Abbreviated Injury Scale (AIS), Injury Severity Score (ISS), Revised Trauma Score (RTS), NANDA, NIC and NOC taxonomies. The project was submitted to the Research Ethics Committee with a favourable report (Act No. 263 / ref 3453). Compliance with Organic Law 15/1999, of December 13, Protection of Personal Data and Royal Decree 994/99 of the Spanish State, regulations in consideration during the study period. In the second phase: a systematic review and meta-analysis related to the administration of TXA was carried out. The databases consulted were: Medline, Embase, The Cochrane Library, Web of Science and The ClinicalTrials.gov. The inclusión criteria were: clinical trials published between January 1, 2008 and August 1, 2018, in which patients suffered trauma and were administered TXA in the hospital emergency services in the first 8 hours after the trauma. Clinical variables of the intervention and those related to the PICO strategy were extracted. Results: The data obtained in the retrospective study were grouped into 8 thematic categories: Impact of organic failures, infections acquired in the ICU, invasive techniques, replacement in the need for breathing, interventions to maintain the need for body hygiene and integrity of the skin, move and maintain a proper posture; as well as on the relationship of the ICU stay with the severity scales and with the patient's origin upon admission to the ICU.All above considered, it was proved significantly that the prolongation of the ICU stay is increased with the use of replacement therapies or support of vital functions and basic needs such as invasive mechanical ventilation, renal clearance techniques, bladder and rectal catheterization, or enteral feeding. Likewise, the invasive measures and techniques (intracranial pressure monitor, the number of days connected to invasive mechanical ventilation and the administration of blood products) together with an ICU stay for more than a week and the development of organic failure during the stay, increased the possibilities of contracting a nosocomial infection. Regarding the administration of TXA, 5 clinical trials were included for the systematic review and 4 for the meta-analysis (20,697 patients). A decrease in mortality was detected [OR 0.89 (95% CI 0.83-0.96); p=0.004; I2=0%] and a better functional status [OR 0.60 (IC95% 0.39-0.94); p = 0.02; I2=0%] after administration of TXA in these patients compared to placebo. On the contrary, a longer stay in the ICU was found [MD 2.55 (95% CI 0.04-5.06); p=0.05; I2=0%]. Conclusions Lack of clinical records. In general, clinical and nosocomial complications (infections) increase the stay in the ICU of patients with severe trauma. The factors related to the longer stays of patients with severe trauma in the ICU are: being a man, failure of important organs, infections, invasive techniques, pressure ulcers, reduced mobility and admission to the ICU from another place in the hospital. The predominant factors in the appearance of infections were: the monitoring of the intracranial pressure, the invasive mechanical ventilation, the administration of blood products, the organic failure during the ICU stay and the prolonged stay in the unit for more than a week. The control of the haemorrhage and the circulatory support are part of the primary evaluation and of vital support to the traumatized patient in general and severe in particular. TXA decreases the mortality of serious traumatized patients, as well as improving their functional status. Implications for clinical and nursing practice Many efforts have been made in recent decades to improve the efficiency and effectiveness of nursing care in ICUs. Although, despite the implementation of accurate registration systems, to promote the culture of registration, there is a significant lack of clinical records. In this sense, motivational and behavioural interventions are required to sensitize the health professional about the importance of registration and its influence on the prevention of adverse events. Specific training in nursing practice based on Virginia Henderson's substitution or assistance model would reduce long hospital stays and hospital procedures in the ICU. Nurses must take extreme care to avoid complications and adverse effects while promoting the autonomy of patients. The persistence in the results obtained in the different reviews and meta-analyzes on the beneficial effects of the TXA, can allow to control the clinical uncertainty and favour the realization of more clinical trials in the environment of the accident and emergency units in order to evidence and use the TXA in a preventive way. Although, and as indicated in the literature reviewed repeatedly, it is considered necessary to continue carrying out research to strengthen the evidence regarding the efficacy and safety of TXA.