Aislamiento social y soledad no deseada en adultos mayores no institucionalizados. Abordaje desde Atención Primaria de Salud

Abstract

Introducción: Existen una serie de cambios demográficos que se están consolidando en las sociedades europeas en concreto y en las occidentales por extensión. Entre los cambios más importantes está el aumento en términos absolutos y relativos de las personas mayores de 65 años (Euroestat, 2021) así como el aumento de los hogares unipersonales únicamente compuestos por sujetos de este grupo edad (Euroestat, 2021). Asociados a estos cambios se ha identificado un aumento significativo del fenómeno del aislamiento social y de la soledad no deseada de tal forma que la vejez se convierte en un periodo de la vida con especial exposición a estos fenómenos (Castro, 2015; Dystra et al., 2005; Nicolaisen y Thorsen, 2014; Yanguas et al., 2019). El aumento e intensificación de los fenómenos del aislamiento social y la soledad se han visto acompañados de un esfuerzo por diseñar e implementar estrategias de intervención en este ámbito, con el objetivo de reducir o mitigar los impactos en salud que estos fenómenos tienen en la vida de los adultos mayores (Bermeja y Ausín, 2017; Chipps et al., 2017; O'Rourke et al., 2018; Cotterell et al., 2018; Gardiner et al., 2018). En este contexto, se hace preciso indagar en la formulación de intervenciones que sean eficaces y sostenibles por parte de los servicios de salud. El interés de la presente investigación es dar respuesta a esta necesidad. Objetivos: - Objetivo Principal (OP1): Diseñar, en base a la evidencia científica, y evaluar la efectividad, en términos de reducción del aislamiento social y mejora de la CVRS, una intervención no farmacológica multicomponente, basada en la relación clínica, en personas mayores residentes en sus domicilios. - Objetivos Secundarios: a) OS1: Identificar los factores determinantes del aislamiento social y soledad en adultos mayores no institucionalizados. b) OS2: Evaluar la compatibilidad y sostenibilidad de la intervención propuesta con la práctica clínica de los profesionales del Servicio de Atención Primaria de Salud. Material y métodos: Con relación al OS1: Diseño mixto que incluyó: - Diseño cualitativo con análisis Sistemático de Teoría Fundamentada (Glaser y Strauss, 1967) de datos recolectados mediante un diseño narrativo de tópicos (Mertens, 2005). Las categorías utilizadas fueron: 1) Marcos conceptuales, e importancia percibida sobre el aislamiento social y soledad en mayores no institucionalizados; 2) Dificultades reconocidas para su abordaje sanitario. - 2) Aplicación de Panel de Expertos – DELPHI. Las dimensiones de consenso del Panel de Expertos – Delphi fueron: 1) Contenidos de prácticas de intervención; 2) Estructuración temporal; 3) Soporte de aplicación; 4) Rol profesional implicado. Con relación al OP1: - Ensayo clínico controlado, aleatorizado por cluster. Con relación al OS2: - Diseño de carácter mixto en el que se aplicado un análisis Sistemático de Teoría Fundamentada (Glasser y Strauss, 1967) a datos recolectados mediante un Diseño narrativo de tópicos (Mertens, 2005). Resultados: Con relación al OS1: - Elementos condicionantes de la viabilidad de una intervención sistemática sobre aislamiento social y soledad en el ámbito de los servicios de salud comunitaria relacionados: 1) marcos conceptuales de los profesionales; 2) elementos estructurales y de organización en la prestación de servicios de salud y cuidado; 3) roles de los diferentes perfiles profesionales; 4) elementos particulares de usuarios y profesionales. - Diseño de una adaptación viable, sostenible y eficaz del programa de intervención Carelink para ser aplicada en los servicios de atención primaria. Con relación al OP1: - La comparación de las puntuaciones medias de apoyo confidencial en los instantes inicial y final del grupo experimental y control identifica diferencias significativas en el análisis por protocolo (p=0.008), y cercanas a la significación estadística (p=0,058) en el análisis por intención de tratar. La comparación de las puntuaciones medias de soledad emocional entre el instante final y a los dos meses también detecta mejoras significativas (p=0.012) en el grupo experimental. Respecto a las variables asociadas al apoyo social de los sujetos al final del período de seguimiento, fueron: contar con personas que le ayudan (OR=4.92; 95% CI=1.15-20.98) y la movilidad (OR=3.70; 95% CI=1.54-8.91). Con relación al OS2: - Los principales elementos condicionantes identificados tienen que ver con: a) ideas y motivaciones de los participantes previas a la intervención; b) Cuestiones relativas a la implementación de la intervención tales como nivel de capacitación de los agentes, selección de mayores participantes o el papel de otros actores facilitadores; c) Aspectos relacionados con la implementación de la intervención relacionadas con cuestiones logísticas (entornos de ejecución de la intervención) y relacionales entre agentes – intervenidos; d) el trabajo emocional que supone la intervención para el agente y e) propuestas de mejora. Conclusiones: Con relación al OS1: - Los principales elementos condicionantes son de carácter intrínseco al sistema de organización en la prestación de servicios y al modelo de intervención asistencial que pueden ser solventados de forma relativamente sencilla mediante estrategias formativas y diseño de intervenciones que partan de recursos y practicas ya existentes en la práctica profesional habitual. Con relación al OP1: - Los resultados señalan la mejora del apoyo confidencial y la soledad emocional de los mayores que participaron en la intervención. Disponer de personas que le ayuden y un mayor grado de movilidad son factores que favorecen la reducción del aislamiento social. Con relación al OS2: - Los resultados señalan que la intervención sobre la situación de aislamiento social y soledad en mayores no institucionalizados es una necesidad de primer orden, pero cuyo abordaje desde los servicios públicos de salud resulta complejo por la propia naturaleza multidimensional y multicausal de la realidad sobre la que intervenir (psicológica, cultural, social, etc). Se identifican una serie de factores que demuestran tener incidencia en la efectividad de la intervención: selección del perfil de usuarios, adecuación formativa y competencial (tanto en aspectos técnicos como relacionales) por parte de los agentes de intervención, así como su capacidad de gestionar el trabajo emocional de la intervención, cuestiones logísticas y organizacionales tales como la localización de las intervenciones o la facilitación con otros actores, etc. Se refuerza así el perfil del profesional de enfermería como el más adecuado para llevar a cabo esta intervención en atención comunitaria, aunque se precisan de investigaciones que afiancen estas conclusiones.

Introduction: There are several demographic changes that are taking hold in European societies in particular and in Western societies by extension. Among the most important of these changes is the increase in absolute and relative terms of the number of people over 65 years of age (Euroestat, 2021) as well as the increase in single-person households composed solely of people in this age group (Euroestat, 2021). Associated with these changes, a significant increase in the phenomenon of social isolation and unwanted loneliness has been identified in such a way that old age becomes a period of life with special exposure to these phenomena (Castro, 2015; Dystra et al., 2005; Nicolaisen and Thorsen, 2014; Yanguas et al., 2019). The increase and intensification of the phenomena of social isolation and loneliness have been accompanied by an effort to design and implement intervention strategies in this area, to reduce or mitigate the health impacts that these phenomena have on the lives of older adults (Bermeja and Ausín, 2017; Chipps et al., 2017; O'Rourke et al., 2018; Cotterell et al., 2018; Gardiner et al., 2018). In this context, it is necessary to investigate the formulation of effective and sustainable interventions by health services. The interest of this research is to respond to this need. Objectives: - Primary Objective (OP1): To design, based on scientific evidence, and evaluate the effectiveness, in terms of reducing social isolation and improving HRQOL, of a multi-component non-pharmacological intervention, based on the clinical relationship, in elderly people living at home. - Secondary Objectives: c) OS1: To identify the determinants of social isolation and loneliness in non-institutionalised older adults. d) OS2: To assess the compatibility and sustainability of the proposed intervention with the clinical practice of Primary Health Care professionals. Material and methods: Concerning OS1: Mixed design that included: - Qualitative design with Grounded Theory Systematic Analysis (Glaser and Strauss, 1967) of data collected through a topical narrative design (Mertens, 2005). The categories used were: 1) Conceptual frameworks and perceived importance of social isolation and loneliness in non-institutionalised older people; 2) Recognised difficulties in addressing them in health care; 3) The perceived importance of social isolation and loneliness in non-institutionalised older people in health care. - 2) Application of the Expert Panel - DELPHI. The dimensions of consensus of the Expert Panel - Delphi were: 1) Contents of intervention practices; 2) Temporal structuring; 3) Implementation support; 4) Professional role involved. Concerning OP1: - Cluster randomised controlled clinical trial. Concerning OS2: - Mixed design in which a Grounded Theory of Systematic Analysis (Glasser and Strauss, 1967) was applied to data collected through a Narrative Topical Design (Mertens, 2005). Results: Concerning OS1: - The following elements condition the feasibility of a systematic intervention on social isolation and loneliness in the field of community health services: 1) conceptual frameworks of professionals; 2) structural and organisational elements in the provision of health and care services; 3) roles of the different professional profiles; 4) particular elements of users and professionals. - Design of a feasible, sustainable, and effective adaptation of the Carelink intervention programme to be applied in primary care services. Concerning OP1: - Comparison of mean confidential support scores at baseline and end line between the experimental and control groups identifies significant differences in the per-protocol analysis (p=0.008), and close to statistical significance (p=0.058) in the intention-to-treat analysis. The comparison of the mean scores of emotional loneliness between the final moment and at two months also detects significant improvements (p=0.012) in the experimental group. The variables associated with the subjects' social support at the end of the follow-up period were: having helpers (OR=4.92; 95% CI=1.15-20.98) and mobility (OR=3.70; 95% CI=1.54-8.91). Concerning OS2: - The main conditioning elements identified have to do with: a) ideas and motivations of the participants before the intervention; b) issues related to the implementation of the intervention such as the level of training of the agents, selection of major participants or the role of other facilitating actors; c) aspects related to the implementation of the intervention related to logistical issues (intervention implementation environments) and relational issues between agents - intervened; d) the emotional work involved in the intervention for the agent and e) proposals for improvement. Conclusions: Concerning OS1: - The main conditioning elements are intrinsic to the system of organisation in the provision of services and to the model of care intervention that can be solved relatively easily through training strategies and the design of interventions based on resources and practices that already exist in everyday professional practice. Concerning OP1: - The results point to improvements in confidential support and emotional loneliness among the elderly who participated in the intervention. Having helpers and a greater degree of mobility are factors that favor the reduction of social isolation. Concerning OS2: - The results indicate that intervention in the situation of social isolation and loneliness in non-institutionalised elderly people is a first order need, but whose approach from the public health services is complex due to the multidimensional and multicausal nature of the reality on which to intervene (psychological, cultural, social, etc.). A series of factors are identified that have been shown to have an impact on the effectiveness of the intervention: selection of the user profile, training and competence adequacy (both in technical and relational aspects) on the part of the intervention agents, as well as their capacity to manage the emotional work of the intervention, logistical and organisational issues such as the location of the interventions or the facilitation with other actors, etc. This reinforces the profile of the nursing professional as the most appropriate professional to carry out this intervention in community care, although further research is needed to consolidate these conclusions.