Eficacia y eficiencia de un nuevo abordaje terapéutico en la rehabilitación de linfedema de miembro superior secundario a cáncer de mama en mujeres (LSCMS): Terapia antiedema propioceptiva orientada a la actividad (TAPA). Ensayo clínico controlado aleatorizado

Abstract

Antecedentes: La Sociedad Internacional de Linfología (ISL) define el linfedema como una manifestación externa (y/o interna) de la insuficiencia del sistema y transporte linfático disminuido, que suele seguir un curso crónico y progresivo y que requiere de una atención biopsicosocial de por vida. El linfedema es una de las complicaciones más importantes y frecuentes del cáncer de mama (CM) – actualmente el tumor más diagnosticado en el mundo- y de sus tratamientos. La causa de linfedema secundario más habitual en países desarrollados es el secundario a neoplasias, siendo el más frecuente el linfedema secundario a CM en miembro superior (LSCMS). Clínicamente se manifiesta como tumefacción y puede provocar cambios irreversibles en los tejidos con alto riesgo de infección. Produce cambios en funciones y estructuras corporales, como la forma del brazo, fatiga, angustia, cambios en la imagen corporal, sensación de pesadez, tirantez, entumecimiento, limitación del rango articular, alteraciones de la piel, etc., dificultando la realización, restringiendo la participación en actividades de cuidado personal, productivas, de ocio y participación social e impactando negativamente por tanto en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). La Terapia Ocupacional (TO) aporta un enfoque beneficioso único en la rehabilitación de la participación en las áreas fundamentales de la vida. No existe un tratamiento definitivo para el linfedema, siendo considerada, con una moderada evidencia, la terapia descongestiva compleja (TDC) como el estándar en el tratamiento conservador inicial del LSCMS. Objetivo: El objetivo de esta investigación fue verificar la eficacia y la eficiencia de un tratamiento experimental, la terapia antiedema propioceptiva orientada a la actividad (TAPA) en la rehabilitación del LSCMS en mujeres en estadío I y II, según clasificación de la ISL, comparándola con el tratamiento estándar, TDC. Metodología: Ensayo clínico controlado, multicéntrico, aleatorizado por estratificación en dos gradientes, con dos brazos paralelos, longitudinal y simple ciego. La población de estudio estuvo conformada por mujeres intervenidas de CM, diagnosticadas de LSCMS, en estadío I y II, derivadas a diferentes instituciones sanitarias de Córdoba y Aragón. Se evaluaron variables sociodemográficas y clínicas, CVRS, sensaciones percibidas de dolor, tirantez y pesadez y funcionalidad del miembro superior en el desempeño ocupacional antes, inmediatamente después, al mes y a los tres meses de la intervención. Se realizó un análisis estadístico con intención de tratar, un análisis bivariado, comprobando que las variables cuantitativas siguieron una distribución normal. Se calcularon los diferenciales para variables continuas, que se sometieron posteriormente a un análisis de covarianza. Resultados: Participaron en el estudio 51 mujeres, de las que 25 recibieron TDC y 26, TAPA. La edad media de las participantes fue de 59,24 años (DE ± 9,55), y la mayoría de las mujeres se encontraban en activo (n = 26; 51%) o jubiladas (n = 19; 37%). El Índice de masa corporal medio fue de 28.17 (DE ±4,82) y la media de número de ganglios extirpados fue de 13.1 (DE ±8,47). Sólo dos participantes (4%) se sometieron a cirugía conservadora y las 49 restantes (96%), a mastectomía. La mayoría de las participantes no tuvieron complicaciones tras la intervención quirúrgica (n=43; 84%). El nivel de estado de salud autopercibido tuvo una correlación positiva con la sensación de dolor (p=0,048) y con la funcionalidad de miembros superiores en el desempeño ocupacional (p=0,004) y ésta con la dimensión social de la CVRVS (p=0,037). El análisis de covarianza (ANCOVA) mostró que la dimensión social de CVRS (p=0,039) y el balance articular de rotación externa de hombro (p=0,045) mejoró más en el grupo que recibió la intervención experimental, TAPA. Ambos grupos de intervención mejoraron de manera muy significativa la reducción del volumen de la extremidad afecta (p<0,001), las dimensiones física (p<0,001) y psicológica (p=0,002) de CVRS y el balance articular de flexión de hombro (p=0,013), aunque no hubo diferencias significativas entre grupos. Conclusiones: TAPA podría ser una alternativa eficaz a la TDC en la rehabilitación del LSCMS en estadío I y II en mujeres, apta para personas que no desean utilizar terapias compresivas, también para quienes no las toleran y para quienes las tienen contraindicadas; facilita la toma de decisiones terapéuticas, estableciendo dosis exactas de tratamiento para ambos estadíos; es aplicable en los niveles fundamentales de atención sanitaria, primaria y especializada, con un enfoque multidisciplinar y favorece una gestión eficiente de los recursos sanitarios, al requerir de una menor inversión de material y de tiempo empleado que la TDC.

Background: The International Society of Lymphology (ISL) defines lymphedema as an external (and/or internal) manifestation of system failure and diminished lymphatic transport, which usually follows a chronic and progressive course and requires lifelong biopsychosocial care. Lymphedema is one of the most important and frequent complications of breast cancer (BC) - currently the most diagnosed tumor in the world - and its treatments. The most common cause of secondary lymphedema in developed countries is secondary to neoplasms, the most common being lymphedema secondary to BC in the upper limb (BCRAL). Clinically it manifests as swelling and can cause irreversible changes in tissues with a high risk of infection. Produces changes in body functions and structures, such as the shape of the arm, fatigue, anguish, changes in body image, a feeling of heaviness, tightness, pain, limitation of joint range, skin changes, etc., making it difficult to perform, restricting participation in personal care, productive, leisure and social participation activities and negatively impacting therefore on the quality of life related to health (HRQoL). Occupational Therapy (OT) brings a unique beneficial approach to the rehabilitation of participation in the fundamental areas of life. There is no definitive treatment for lymphedema, the complex decongestive therapy (CDT), with moderate evidence, is considered as the standard in the initial conservative treatment of BCRAL. Aim: The aim of this research was to verify the efficacy and efficiency of an experimental treatment, activity-oriented proprioceptive anti-edema therapy (TAPA) in the rehabilitation of BCRAL in women in stage I and II, according to the ISL classification, comparing it with the standard treatment, CDT. Methods: Controlled, multicenter clinical trial, randomized by stratification in two gradients, with two parallel arms, longitudinal and single blind. The study population consisted in women operated on for BC, diagnosed with BCRAL, in stage I and II, referred to different health institutions of Córdoba and Aragón. Sociodemographic and clinical variables, HRQoL, perceived sensations of pain, tightness and heaviness, and functionality of the upper limb in occupational performance were evaluated before, immediately after, one month and three months after the intervention. A statistical analysis was performed with intention to treat, a bivariate analysis, verifying that the quantitative variables followed a normal distribution. Differentials were calculated for continuous variables, which were subsequently subjected to an analysis of covariance. Results: 51 women participated in the study, of whom 25 received CDT and 26 TAPA. The mean age of the participants was 59.24 years (SD ± 9.55), and most of the women were active (n = 26; 51%) or retired (n = 19; 37%). The mean body mass index was 28.17 (SD±4.82) and the mean number of lymph nodes removed was 13.1 (SD±8.47). Only two participants (4%) underwent breast conservative surgery, while the rest 49 (96%) underwent a mastectomy. Most of the participants had no complications after surgery (n = 43; 84%). The social dimension of HRQOL had a positive correlation with the functionality of the upper extremities (p=0.037). The level of self-perceived health status was also significantly correlated with the sensation of pain (p=0.048) and with the functionality of the upper limbs in occupational performance (p=0.004). The analysis of covariance (ANCOVA) showed that the social dimension of HRQoL (p=0,039) and shoulder external rotation joint balance (p=0.045) improved more in the group that received the experimental intervention, TAPA. Both intervention groups improved very significantly the volume reduction of the affected upper limb (p<0,001), the physical (p<0,001) and psychological (p=0.002) dimensions of HRQoL and the joint balance of shoulder flexion, although there were no significant differences between groups. Both the material and the time spent by the therapist were less with the experimental treatment. Conclusions: TAPA could be an effective alternative to CDT in the rehabilitation of stage I and II LSCMS in women, suitable for people who do not want to use compression therapies, also for those who do not tolerate them and for those who have them contraindicated; facilitates therapeutic decision-making, establishing exact doses of treatment for both stages. TAPA is applicable at the fundamental levels of health care, primary and specialized, with a multidisciplinary approach and favors efficient management of health resources, as it requires less investment of material and time than CDT.