Teoría de Redes y trastornos emocionales: un modelo explicativo para la evaluación y diagnóstico

Abstract

Introducción: Los trastornos emocionales (TEs; depresión, ansiedad y otros trastornos relacionados) tienen una elevada prevalencia en todo el mundo. Aproximadamente, el 4.4% de la población mundial sufre un trastorno depresivo y el 3.6% un trastorno de ansiedad, suponiendo una de las mayores causas de incapacidad (World Health Organization [WHO], 2017). En el contexto de atención primaria, la prevalencia de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo también es muy elevada, presentando, a su vez, una correlación fuerte con los problemas somáticos (Huijts et al., 2017). Así pues, existe una alta comorbilidad entre los TEs, lo que está asociado a una serie de consecuencias negativas entre las que cabe destacar una peor calidad de vida, mayor incapacidad, deterioro funcional en el ámbito laboral, social y familiar o elevados costes económicos para los sistemas de salud pública (Gilbody et al., 2006; González-Blanch et al., 2018; Kessler et al., 2005; Walters et al., 2011). Además, dada la situación pandémica actual causada por el coronavirus COVID-19, la incidencia de los TEs ha crecido significativamente en estos últimos años, dibujando un futuro bastante sombrío (Santomauro et al., 2021; Valiente et al., 2021). A pesar de este grave problema de salud pública, los TEs con frecuencia no son identificados correctamente en los sistemas de salud pública, debido, entre otras razones, al escaso tiempo del que disponen los profesionales de atención primaria y a la falta de formación especializada en psicología de los médicos de familia. Por otra parte, alrededor de la mitad de los individuos con TEs no reciben ningún tratamiento o el que reciben no es el más apropiado (Stein et al., 2011; Thombs et al., 2019). Esto último se debe principalmente a que la mayoría de las personas con síntomas depresivos y de ansiedad reciben tratamiento farmacológico (principalmente ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos). Sin embargo, esto contradice las recomendaciones de las guías clínicas (The National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2011) y de la investigación que ha demostrado que la intervención psicológica es igual o superior en eficacia al tratamiento farmacológico, mostrando mejores resultados a largo plazo y disminuyendo el riesgo de recaída (Fawcett et al., 2020; Neufeld et al., 2020). Estos problemas en la identificación y en el tratamiento de los TEs en atención primaria suponen algunas consecuencias negativas. Por un lado, la excesiva prescripción de psicofármacos puede facilitar, en algunos casos, la aparición de efectos secundarios adversos asociados al fármaco o la posible adicción a estas sustancias, así como la cronificación de la sintomatología. Por otro lado, un número elevado de pacientes no resuelve ni alivia sus problemas, lo que provoca que acudan repetidamente a los servicios de atención primaria en busca de una solución, saturando el sistema. Por estos motivos, en los últimos años, la investigación se ha orientado hacia el desarrollo de pruebas de cribado que permitan una evaluación rápida y efectiva, adaptándose a las circunstancias del contexto de atención primaria (Moreno et al., 2019). Además, diferentes estudios se han centrado en el desarrollo de protocolos de tratamiento desde una aproximación transdiagnóstica y en formato breve que favorezcan, el diseño de tratamientos enfocados en los mecanismos compartidos, lo que puede ayudar a los clínicos a aplicar un tratamiento en un menor número de sesiones, y a intentar reducir el tiempo necesario para conseguir cambios significativamente clínicos (Carlucci et al., 2021; Corpas et al., 2021). Es necesario mencionar que aunque la investigación en este sentido está corroborando la eficacia y la eficiencia de estas intervenciones en el ámbito de la salud pública, consideramos que es importante abrir nuevos horizontes y ofrecer datos complementarios que nos ayuden a entender la realidad de los trastornos emocionales. En los últimos años, ha emergido una nueva aproximación en el campo de la psicopatología, denominada Teoría de Redes (Borsboom y Cramer, 2013). Esta perspectiva se aleja de los modelos tradicionales vigentes en psicopatología (categoriales y dimensionales) y propone una visión diferente para comprender los problemas psicológicos. Desde el enfoque de redes los trastornos mentales se conceptualizan como redes de elementos (formadas tanto por síntomas como por otro tipo de variables -rasgos de personalidad, situaciones psicosociales, factores fisiológicos, etc.) en interacción dentro de un sistema multifactorial, es decir, redes conformadas por elementos que se relacionan entre sí influyéndose mutuamente (Kendler et al., 2011). Por lo tanto, estos modelos pueden facilitar el estudio de los TEs como sistemas complejos, y por ende, examinarlos desde una óptica diferente. Objetivos: El objetivo principal de la presente tesis doctoral es investigar cómo se combinan los síntomas de los TEs utilizando la metodología de redes. Para ello se diseñaron tres estudios interrelacionados. En el primero de ellos se analizó la estructura factorial de un cuestionario de cribado (Escala para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (GAD-7) de 7 ítems) mediante la aplicación del Análisis Gráfico Exploratorio (en inglés, EGA), una herramienta derivada del análisis de redes, con la intención de conocer las dimensiones que constituyen el cuestionario y ayudar a esclarecer un debate vigente que puede ser útil para diseñar herramientas más precisas que orienten mejor hacia la intervención. El segundo estudio examinó la comorbilidad de los TEs, principalmente, se identificaron los síntomas puente para ver qué síntomas pueden jugar un rol importante en la unión entre trastornos. Y, por último, el tercer estudio, comparó dos intervenciones aplicadas en atención primaria para explorar los efectos directos y diferenciales sobre síntomas específicos de ansiedad y depresión, lo que podría ayudar a establecer los mecanismos de cambio asociados a los tratamientos. Metodología: La metodología de redes permite estimar modelos complejos a través de los cuales es posible observar qué elementos de la red están conectados. En un modelo de red, los nodos representan variables y los enlaces entre los nodos representan las relaciones estadísticas entre esas variables. En psicología, estas variables normalmente son entidades abstractas, por lo que las relaciones estadísticas son estimadas, no observadas. Los modelos de redes, por ejemplo, han sido utilizados para estudiar las relaciones entre síntomas psicopatológicos y factores externos. En síntesis, los modelos de redes son herramientas de exploración que pueden esbozar la estructura de un sistema complejo (p. ej. problemas psicológicos) a partir de datos empíricos. Por ello, Esperamos que los conocimientos desarrollados a lo largo del presente trabajo con metodología de redes contribuyan a pensar en los problemas psicológicos como sistemas complejos y dinámicos y puedan ayudar en el avance del conocimiento científico, generando nuevas hipótesis para el estudio del comportamiento humano, en concreto, de los TEs. Resultados: Los resultados obtenidos sugieren que la Teoría de Redes es una prometedora alternativa teórica a los modelos tradicionales de Causa Común Latente y que la aplicación de la metodología de redes permite crear nuevas formas de entender e investigar constructos como el de trastorno emocional. De manera específica, la aplicación de EGA permitió determinar el número de factores que componen el GAD-7 y verlos representados a través de un gráfico codificado por colores, sin necesidad de interpretar las cargas factoriales. Los resultados obtenidos muestran que los ítems se ajustan mejor a un modelo de dos factores, apoyando a las investigaciones previas que apuntan a la existencia de un componente “cognitivo-emocional” y otro más “somático” en la manifestación de la ansiedad. Por otro lado, el análisis de redes permitió identificar síntomas puente que pueden desempeñar un rol importante en la unión entre agrupaciones de síntomas de los TEs. Concretamente, los resultados señalan que los síntomas ánimo deprimido, baja energía e inquietud son los más centrales de la red y los que presentan la puntuación más elevada en el índice de centralidad puente, lo que sugiere que la presencia de estos síntomas podría activar síntomas pertenecientes a otras comunidades (agrupaciones de síntomas o “trastornos”). Por último, la metodología de redes denominada Network Intervention Analysis (NIA) permitió estimar una red de síntomas en diferentes puntos temporales y observar qué síntomas se ven afectados por la terapia cognitivo-conductual transdiagnóstica en formato grupal (TCCG-TD) o el tratamiento habitual (en inglés, TAU). El resultado principal de nuestra investigación fue la asociación directa de la terapia psicológica transdiagnóstica con algunos síntomas específicos de ansiedad y depresión, mientras que TAU (principalmente tratamiento farmacológico) no se asoció directamente a ningún síntoma de manera diferencial. Conclusión: El análisis de redes se ha adaptado al estudio de la psicopatología como una estrategia de investigación clínica alternativa a los modelos tradicionales predominantes en psicopatología, permitiendo la representación gráfica y el análisis de las interacciones complejas entre los elementos (síntomas u otras variables) que forman parte de los problemas psicológicos. La aportación más alentadora de este enfoque es que nos ofrece la oportunidad de examinar los problemas psicológicos como sistemas complejos de elementos en interacción. Por lo tanto, esta reciente aproximación puede ayudar a esclarecer las interacciones entre los elementos o componentes implicados en los TEs y ofrecer nuevas direcciones para la evaluación y el tratamiento de estos.