Valor diagnóstico del lenguaje de las manos en la evaluación inicial del dolor torácico de origen isquémico

Abstract

Justificación: el síndrome coronario agudo (SCA) requiere una mejora de la precisión diagnóstica mediante herramientas útiles, seguras y fácilmente aplicables. - Objetivos: comprobar la frecuencia de tres gestos realizados con las manos por los pacientes con dolor torácico y determinar su validez diagnóstica en el SCA. Obtener una escala de valoración para el diagnóstico de SCA en pacientes con dolor torácico y electrocardiograma y concentraciones plasmáticas de troponina no diagnósticas. Analizar el valor que el lenguaje de las manos del paciente con dolor torácico de origen isquémico tiene en la localización de la arteria coronaria responsable del evento. - Pacientes y métodos: estudio prospectivo de 383 pacientes adultos asistidos en un servicio de urgencias por dolor torácico. Se observó la realización de determinados signos gestuales con las manos, previamente referidos en la literatura médica como característicos de dolor coronario (gesto 1: mano en puño dispuesta sobre zona esternal o signo de Levine; gesto 2: mano abierta situada en la misma localización; gesto 3: ambas manos colocadas en el centro del tórax), así como la de otros gestos. Se analizó su asociación con el origen coronario del dolor. Para el segundo objetivo, se incluyeron 286 pacientes atendidos en urgencias por dolor torácico, con electrocardiograma y troponina normales. Mediante regresión logística múltiple se obtuvieron las variables independientes predictoras del diagnóstico de SCA. El poder discriminativo de la escala de valoración se evaluó mediante el área bajo la curva ROC (Receiver Operation Characteristic). En cuanto al tercer objetivo, se seleccionaron, de la muestra inicial, aquellos pacientes con obstrucción coronaria significativa, mediante diagnóstico de infarto, de los cuales fueron excluidos aquellos con cateterismo no concluyente, realización de otra prueba diagnóstica durante el ingreso, negativa del paciente, manejo médico conservador o arteria responsable dudosa, quedando finalmente un total de 115 casos. Se analizó si existía asociación entre los gestos que realizaron con las manos y el lugar anatómico de infarto. - Resultados: en 164 (43%) pacientes se confirmó el origen coronario del dolor (grupo SCA), yen 219 (57%) no se confirmó (grupo no SCA). Un 89% de pacientes identificaron su dolor con alguno de los 3 gestos clásicos. El más frecuente fue el 2, tanto globalmente (59%) como por grupos (60% grupo SCA; 57,5% grupo no SCA). No hubo asociación significativa entre el tipo de gesto realizado y el diagnóstico final (p = 0,172). La mayor especificidad correspondió al signo de Levine (90%), seguida de otros gestos (86%) y del gesto 3 (81%). Con respecto al segundo objetivo, el diagnóstico de SCA se confirmó en 103 pacientes (36%). El modelo predictivo final incluyó 3 variables: antecedentes personales de enfermedad coronaria, hiperlipidemia y una puntuación en la escala de Geleijnse ≥ 6 puntos. El área bajo la curva ROC para el modelo obtenido fue de 0,90 (intervalo de confianza al 95% [IC 95%] 0,85-0,93). Un umbral de 5 puntos obtuvo una sensibilidad de 76,7% (IC 95% 68-84%), una especificidad de 91,8% (IC 95% 87-95%), un cociente de probabilidad positivo de 9,36 (IC 95% 5,70-15,40) y una precisión diagnóstica global de 86,4% (IC 95% de 82-90%). El modelo predictivo fue superior a la escala de Geleijnse aislada. En cuanto al tercer objetivo, se analizaron los gestos de 115 pacientes con obstrucción coronaria significativa, de los cuales el gesto más frecuente expresado fue el 2 y la arteria coronaria más comúnmente afectada fue la descendente anterior. - Conclusiones: aunque el 89% de los pacientes expresaron el dolor torácico con alguno de los3 gestos manuales clásicamente asociados al dolor coronario, ninguno de ellos alcanzó suficiente precisión diagnóstica para ser utilizado como indicativo de este tipo de dolor. La escala de puntuación obtenida mostró una buena capacidad discriminativa para el diagnóstico de SCA, por lo que podría ser de interés para identificar el SCA en los servicios de urgencias. No obstante, se precisa su validación mediante estudios multicéntricos más amplios. No se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre cada tipo de gesto y la arteria coronaria afectada.

Rationale: acute coronary syndrome (ACS) requires improved diagnostic accuracy through useful, safe and easy-to-apply tools. - Objectives: to determine the frequency of 3 hand gestures by patients with chest pain and determine the diagnostic validity of the gestures in acute coronary syndrome. To obtain an assessment scale for the diagnosis of ACS in patients with chest pain and nondiagnostic electrocardiogram and troponin concentrations. To Analize the value that hands language has in a patient with ischemic thoracic pain in the localization of the coronary artery responsible of the ischemia itself. - Patients and methods: a prospective study was conducted on 383 adult patients treated for chest pain in an emergency department. We observed certain hand gestures, previously referred to in the medical literature as characteristic of coronary (gesture 1: a clenched fist held over the sternal area or Levine’s sign; gesture 2: open hand located over the same area; gesture 3: both hands placed in the centre of the chest), as well as other gestures. We analysed their association with the coronary origin of the pain. For the second objective, a prospective cohort study included 286 patients treated in the emergency department for chest pain, with normal electrocardiogram and troponin levels. Using multiple logistic regression, we obtained the independent predictors for the diagnosis of ACS. The assessment scale’s discriminative power was assessed with the area under the ROC (Receiver Operation Characteristic) curve. About the third objective, from the beginning sample, there were selected, those patients that had a significant coronary obstruction, and were labelled as heart attack; from those patients, were excluded the ones that has inconclusive catetherism, any other inconclusive proof realized during hospitalization, and patients that didn't want to take part in the study, as well as patients whose doctors prefered to use non-agressive treatment. At the end there were 115 cases. - Results: we confirmed the coronary origin of the pain in 164 (43%) patients (ACS group). The other 219 patients (57%) did not have a coronary origin for the pain (nonACS group). Eighty-nine percent of the patients identified their pain with one of the 3 classical gestures. The most frequent gesture was number 2, both overall (59%) and by group (60% ACS group; 57.5% nonACS group). There was no significant association between the type of gesture and the final diagnosis (P = .172). The greater specificity corresponded to Levine’s sign (90%), followed by other gestures (86%) and gesture 3 (81%). With respect to the second objective, the diagnosis of ACS was confirmed in 103 patients (36%). The final predictive model included 3 endpoints: a history of coronary artery disease, hyperlipidaemia and a score ≥ 6 points on the Geleijnse scale. The area under the ROC curve for the final model was 0.90 (95% confidence interval [95% CI] 0.85-0.93). A threshold of 5 points achieved a sensitivity of 76.7% (95% CI 68-84), a specificity of 91.8% (95% CI 87-95), a positive likelihood ratio of 9.36 (95% CI 5.70- 15.40), a negative likelihood ratio of 0.25 (95% CI 18.00-36.00) and an overall diagnostic accuracy of 86.4% (95% CI 82-90). The predictive model was superior to the Geleijnse scale alone. About the third objective, there were analized gestures from 115 patients with significant coronary obstruction, above all, gesture most frecuently expressed was number 2, and the artery more conmonly affected was anterior descending coronary. - Conclusions: although 89% of the patients expressed their chest pain with one of the 3 manual gestures classically associated with coronary pain, none achieved sufficient diagnostic accuracy to be used as indicative of this type of pain. Regarding the second objective, the final scale showed good discriminative capacity for diagnosing ACS and could therefore be of interest for identifying ACS in emergency departments. Nevertheless, the scale needs to be validated in larger multicentre studies. About the third objective, no statistically significant relationships were found between each type of gesture and the affected coronary artery.