Cardiotoxicidad tardía inducida por antraciclinas en supervivientes a leucemia aguda linfoblástica en edad pediátrica

Abstract

Introducción: La supervivencia de los pacientes diagnosticados de leucemia aguda linfoblástica se ha incrementado de forma muy llamativa en las últimas décadas desde la introducción de las antraciclinas en los protocolos de tratamiento, siendo actualmente superior al 90%. Aunque no presenten cardiotoxicidad aguda en el momento de la administración, estos pacientes son susceptibles de desarrollar insuficiencia cardiaca en el seguimiento, con una incidencia superior al 10% a los 40 años de seguimiento, constituyendo la principal causa de morbimortalidad en esta población. No obstante, la presencia de alteraciones estructurales en pacientes asintomáticos es aún mayor, aunque la evidencia al respecto es más limitada. La cuantificación del Strain Longitudinal Global (GLS) mediante specke-tracking permite detectar alteraciones en la función sistólica del ventrículo izquierdo con mayor sensibilidad que la fracción de eyección (FEVI). La hipótesis del trabajo es que la prevalencia de disfunción ventricular asintomática (definida mediante FEVI) y subclínica (definida mediante GLS) en largos supervivientes de leucemia infantil es elevada. Nuestro objetivo fue determinar la prevalencia de disfunción ventricular subclínica y asintomática en una cohorte de largos supervivientes de leucemia aguda linfoblástica diagnosticada en edad pediátrica. Secundariamente se realizaron comparaciones de parámetros ecocardiográficos y bioquímicos con un grupo control de hermanos sanos. Contenido de la investigación: Se realizo un estudio transversal con largos supervivientes de leucemia aguda linfoblástica diagnosticada con edad inferior a 18 años en el Hospital Universitario Reina Sofia de Córdoba entre los años 1985-2015. Se conformo un grupo control con hermanos sanos. El objetivo principal fue determinar la prevalencia de disfunción ventricular asintomática (FEVI <50%) y subclínica (|GLS| > 18.5%). Secundariamente se realizaron comparaciones de parámetros ecocardiográficos de morfología y función de ventrículo izquierdo, derecho y aurícula izquierda con el grupo control. También se compararon los niveles de Propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-ProBNP) y Troponina I ultrasensible (TnI-US), así como el perfil lipídico. Para la medición de strain ventricular izquierdo, derecho y auricular se utilizó un software de cuantificación automática. Para las mediciones de morfología y función se realizó tanto ecocardiograma 2D convencional como 3D. A continuación, se resumen los resultados. Se incluyeron 90 supervivientes (38% mujeres, 24±10 años) con una mediana de tiempo desde el diagnostico de 18 (11- 26) años. Todos ellos habían sido expuestos a antraciclinas [mediana de dosis 138 (72-192) mg/m2]. La prevalencia de disfunción ventricular asintomática y subclínica fue de 12.2% y 26.6%, respectivamente. Se observo una disminución de todos los parámetros de función sistólica del ventrículo izquierdo en comparación con el grupo control: FEVI Teichholz (66.8 ± 6.4 vs. 72.2 ± 7.6, p < 0.001), FEVI 2D (56.2 ± 5.8 vs. 62.4 ±} 5.5, p < 0.001), FEVI 3D (58.1 ±} 6.3 vs. 62.9 ± 4.9, p = 0.003), GLS (-%) (20.4 ± 2.8 vs. 22.9 ± 2.3, p < 0.001) y MAPSE (16.7 ± 2.9 vs. 17.8 ± 2.5, p = 0.019). Los parámetros morfológicos y de función diastólica convencionales fueron similares entre ambos grupos, pero se observó una disminución del strain auricular en la fase de reservorio y conducto: 46.4±11.2 vs 52.1±11.7 (p=0.003) y 32.5±8.8 vs 38.2±9.3 (p=0.003). también se observó una disminución de las medidas de contractilidad longitudinal del ventrículo derecho en comparación con el grupo control: desplazamiento sistólico del anillo tricúspide (TAPSE): 23.3 ± 4.0 vs. 25.2 ± 3.4, p = 0.004; strain longitudinal de pared libre (DLPLVD): 24.9 ± 4.6 vs. 26.8 ± 4.7, p = 0.025; strain longitudinal en 4 cámaras (DL4CVD): 21.7 ± 3.3 vs. 23.1 ± 3.4, p = 0.014. Los niveles de NT-ProBNP fueron similares entre los grupos, aunque los supervivientes presentaron más frecuentemente niveles de TnI-US por encima del límite de detección de 2.5 ng/L (40% vs 17.2%, p = 0.006). La capacidad discriminativa de ambos biomarcadores para el diagnóstico de disfunción ventricular fue mala (áreas bajo la curva ROC en torno a 0.5). Los supervivientes presentaron niveles más bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) (p = 0.060) y niveles más elevados de triglicéridos (TG) (p=0.045). Conclusiones: La prevalencia de disfunción ventricular sistólica fue elevada en una cohorte de largos supervivientes de leucemia aguda linfoblástica diagnosticada en edad pediátrica; siendo esta mayor cuando la función sistólica fue evaluada mediante GLS que con FEVI. La presencia de alteraciones en la evaluación cardiológica de estos pacientes no se limita al ventrículo izquierdo. Se objetivaron diferencias en parámetros de strain auricular, función sistólica del ventrículo derecho, biomarcadores y perfil lipídico en comparación con un grupo control.