Implantación de protesis valvular aórtica percutánea: resultados a corto plazo

Abstract

La estenosis aórtica severa sintomática es la valvulopatía más frecuente en nuestro medio y el pronóstico con tratamiento médico es muy desfavorable1-2. La sustitución valvular quirúrgica es el tratamiento de elección en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática. Hasta en un 30% de los casos, la cirugía no se lleva a cabo por ser pacientes de alto riesgo quirúrgico por comorbilidad asociada. La aparición del recambio valvular aórtico percutáneo ha brindado la oportunidad de tratar a pacientes a los que no se había indicado cirugía por considerar que su mortalidad operatoria superaba los efectos beneficiosos del recambio valvular aórtico tradicional3-4. El objetivo principal de este estudio es analizar los resultados de nuestra experiencia en el Hospital Universitario Reina Sofía en el tratamiento de la estenosis aórtica severa de alto riesgo quirúrgico mediante el implante percutáneo de la prótesis aórtica CoreValve. Entre Abril 2008 y Octubre 2011 hemos tratado con implante percutáneo de una prótesis CoreValve a 147 pacientes con estenosis aórtica severa sintomática que presentaban alto riesgo quirúrgico o eran ¿ 80 años que habían rechazado la intervención quirúrgica. Los procedimientos se realizaron en el laboratorio de hemodinámica, con anestesia general y con control por escopia y angiografía. El ecocardiograma transesofágico y el equipo de cirugía cardiovascular estaban a disposición por si en algún momento fueran necesarios. Se disponía de bomba percutánea en standby. Contenido de la investigación La edad media de la serie fue de 78±5 años (53% mujeres). El EuroSCORE logístico medio fue de 16,4¿11,8 (3,29-60) y el STS 10,2¿10,4 (1,4-49,7). En algunos casos se desestimó el recambio valvular quirúrgico a pesar de presentar una estimación del riesgo operatorio bajo, evaluado por el EuroSCORE, debido a comorbilidades, destacando la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (16 pacientes) y la obesidad mórbida (15 pacientes con un índice de masa corporal superior a 35 kg/m2). Un 24% de la serie presentaba enfermedad coronaria asociada que se trató de forma percutánea antes del implante de la válvula. El éxito primario se obtuvo en 145 pacientes (98,6%). Se constató una disminución significativa del gradientes transaórtico pico-pico tras el implante de la prótesis CoreValve. El gradiente hemodinámico pico-pico pasó de 71,2 ± 22,1 mmHg (0-146) a 3,2 ± 4,2 mmHg (0-20), p < 0,0001. La mortalidad hospitalaria fue del 5,4% (8 pacientes). La implantación de marcapasos fue necesaria en 35 pacientes (23,8%) y la aparición de complicaciones vasculares estuvo presente en el 25% (37 pacientes). Al mes, la mortalidad total fue del 6,8% (10 pacientes). La resolución de la estenosis aórtica mediante el implante percutáneo de la prótesis CoreValve se acompañó de una mejoría clínica del grado funcional de la NYHA en el seguimiento. El 86% de los casos de nuestra serie presentaron una mejoría de la clase funcional de la NYHA en al menos un grado, pasando de un grado funcional 2,6 ± 0,7 previo al procedimiento a 1,3 ± 0,5 en el seguimiento (p< 0,001). En un seguimiento de 17 meses, el 96% de los pacientes se encontraban en grado funcional I o II de la NYHA. La mortalidad a partir del mes de seguimiento fue del 7,5% (tiempo medio de seguimiento 18¿11 meses) y la supervivencia global estimada por el método de Kaplan Meier fue del 80%. En su mayoría la mortalidad ocurrió por causas no cardiacas y relacionadas con comorbilidades 3.conclusión 1. El implante percutáneo de la prótesis aórtica CoreValve en pacientes con estenosis aórtica severa de alto riesgo quirúrgico es factible y seguro, con una alta tasa de éxito en el procedimiento, y con una mortalidad hospitalaria por debajo de lo esperado en función del riesgo quirúrgico estimado con el EuroSCORE logístico. 2. El implante de la prótesis aórtica CoreValve por vía percutánea resuelve la estenosis aórtica, con práctica desaparición del gradiente transaórtico y en ausencia de regurgitación aórtica severa. 3. La presencia de regurgitación perivalvular no significativa es frecuente tras el implante de la prótesis aórtica CoreValve y la regurgitación aórtica severa es poco frecuente y suele ser secundaria a una inadecuada expansión de la prótesis o un mal posicionamiento, pudiéndose corregir en la mayoría de los casos mediante post-dilatación, tracción o implante de una segunda prótesis. 4. El cierre de la punción femoral mediante el uso de dispositivos de sutura percutánea es un método factible y seguro para la hemostasis tras el implante de la prótesis percutánea CoreValve. El implante de stents cubiertos desde la arterial femoral contralateral constituye una solución percutánea en los casos de fallo del dispositivo de cierre con sangrado o daño de la pared arterial. 5. La necesidad de marcapasos definitivo tras el implante de la prótesis aórtica CoreValve por bloqueo aurículo-ventricular completo es alta (23,8%) y resulta necesaria la búsqueda de predictores de bloqueo para detectar precozmente dicha necesidad. 6. La supervivencia, tras el implante de la prótesis aórtica CoreValve a corto y medio plazo es alta (80%, con una mediana de seguimiento de 17 meses), con una mejoría en la clase funcional de la NYHA de al menos un grado en la mayoría de los pacientes (86%).