Aportación del colgajo libre de peroné en la reconstrucción maxilomandibular. Estudio de los sistemas de osteosíntesis del autotrasplante de peroné en reconstrucciones craneo-maxilo-mandibulares

Abstract

Introducción. La reconstrucción ósea de defectos maxilomandibulares es uno de los problemas más desafiantes en la cirugía maxilofacial y tiene un enorme impacto tanto desde un punto de vista estético como psicosocial. El colgajo libre de peroné es actualmente la primera opción reconstructiva con colgajo óseo vascularizado en reconstrucción craneomaxilofacial. Sin embargo, sorprende que haya pocos estudios que describan y analicen la evolución y el comportamiento del material de osteosíntesis del colgajo libre de peroné utilizado para la reconstrucción craneomandibular y existe un bajo nivel de evidencia en la literatura. Las complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis siguen siendo un desafío significativo y aproximadamente el 15% de los pacientes las padecen. Estas complicaciones pueden requerir uso prolongado de antibióticos, procedimientos quirúrgicos añadidos, y reducen la calidad de vida. Muchos factores como el diagnóstico inicial, la radioterapia previa, tabaquismo, diabetes, tipo de reconstrucción (primaria o secundaria), tipos de osteosíntesis utilizada, planificación quirúrgica convencional vs virtual, la tasa de osteotomías, la localización y clasificación del defecto maxilar o mandibular, el defecto de tejidos blandos asociado, la infección del lecho quirúrgico se han identificado como factores que pueden contribuir al desarrollo de complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis. Los objetivos de este trabajo son evaluar la incidencia y el tipo de complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis en pacientes reconstruidos con colgajo libre de peroné en nuestro servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial y determinar e identificar los factores de riesgo asociados con el desarrollo de complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis. Contenido de la investigación. El diseño principal del estudio se basa en un estudio descriptivo (serie de casos) y un análisis observacional de 124 colgajos de peroné microvascularizados consecutivos realizados en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba entre mayo de 1997 y agosto de 2018. Las variables clínicas analizadas fueron: edad, sexo, peso, altura, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, puntuación ASA, etiología del defecto (tumor benigno, tumor maligno, trauma, osteorradionecrosis , deformidades), tipo de reconstrucción (primaria versus secundaria), estado dental preoperatorio, clasificaciones de Brown y de Jewer de los defectos mandibulares y Brown maxilar, defecto de partes blandas, diseño del colgajo (barra simple o doble), tipo de osteosíntesis utilizada, número de segmentos óseos del peroné, número de uniones óseas, número total de tornillos utilizado, duración de la intervención quirúrgica, estancia hospitalaria, tiempo de seguimiento, radioterapia pre y/o postoperatoria, consolidación ósea, rehabilitación de implantes y complicaciones tardías relacionadas con el material de osteosíntesis (más de 30 días postoperatorio). Hemos realizado un análisis descriptivo, un análisis univariante y un modelo de regresión logística multivariante para explorar posibles factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis. Todos los análisis de datos se realizaron con el software R (versión 3.5.0). Los resultados de los pacientes fueron evaluados con especial atención a las complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis. Estos incluyeron exposición a la placa (extra y/o intraoral), fractura de la placa, aflojamiento de los tornillos, falta de consolidación ósea o no unión, resorción ósea, fístulas oro-cutáneas y exposición ósea. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la variable "radioterapia preoperatoria" como factor de riesgo para las complicaciones relacionada con el material de osteosíntesis, con una incidencia del 45,45% de los pacientes con radioterapia preoperatoria que desarrollaron complicaciones relacionadas (p = 0,021). En el análisis univariante, encontramos que las variables "radioterapia preoperatoria" y "defecto extraoral de los tejidos blandos" pueden ser posibles factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis (p <0.05). Interesantemente hemos observado una interacción entre el tipo de reconstrucción (primaria o secundaria) y la clase de Brown de defectos mandibulares. Esta interacción tiene un efecto significativo sobre la probabilidad de tener complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis. Así, los pacientes con ambas clases de “Brown III + IV” y "reconstrucción secundaria" tiene un riesgo 47.30 veces mayor en comparación con aquellos con clase I de Brown y "reconstrucción primaria" (p = 0.026) y deben ser seguidos de cerca durante el período postoperatorio. Es importante destacar que el riesgo de complicaciones no se asoció estadísticamente con la edad, el sexo, el peso, la estatura, el IMC, el historial de tabaquismo, diabetes, hipertensión, puntuación ASA, el diagnóstico inicial, el estado dental preoperatorio, el área anatómica de la cara, las clasificaciones Brown y Jewer, planificación convencional versus planificación virtual, infección del lecho quirúrgico, tipo de osteosíntesis, diseño de colgajo (barra simple o doble), número de segmentos del colgajo, tasa de osteotomía, número de uniones óseas, número de tornillos, duración de la intervención quirúrgica y de la estancia hospitalaria y radioterapia postoperatoria. El tiempo medio de aparición de las complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis fue de 22,14 meses, con una mediana de 12 meses y una moda de 12 meses. Más del 65% ocurrieron dentro del primer año y un 72.4% dentro de los dos primeros años. Además, el riesgo de complicaciones de la placa disminuye con el tiempo, con un riesgo 80% menor con cada año adicional. Probablemente no haya una sola variable, sino un conjunto de variables con diferente peso o importancia que puedan predecir el desarrollo de complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis. Por otro lado, y siguiendo a Brown, se hace evidente la necesidad de homogeneizar los datos para analizar variables en reconstrucciones con colgajos óseos microvascularizados. Nosotros, tras el estudio de nuestros pacientes proponemos 12 variables a tener en cuenta en las publicaciones sobre la reconstrucción con colgajos libres: 1. Características generales del paciente, 2. Diagnóstico principal, 3. Tipo de reconstrucción (primaria vs secundaria), 4. Estado dental preoperatorio, 5. Clasificación del defecto: descriptiva/pictórica, 6. Defecto asociado de tejidos blandos (intraoral, extraoral…), 7. Tipo de colgajo/s utilizado/s, 8. Tipo de material de osteosíntesis utilizado, 9. Número de osteotomías, 10. Complicaciones precoces (≤30 días después de la cirugía) como necesidad de rescate quirúrgico o pérdida del colgajo, 11. Complicaciones tardías (>30 días después de la cirugía) como exposición del material de osteosíntesis, fractura de la placa, fístula orocutánea, no-unión, 12. Evolución/Resultados (función postoperatoria y Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) (HRQOL: Health- Related Quality of Life), habla, dieta y estética. Conclusiones. Los pacientes con las variables "radioterapia preoperatoria" y "defecto de tejidos blandos extraorales" tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis (p <0.05). Observamos un efecto de interacción entre el tipo de reconstrucción (primaria o secundaria) y la clase de Brown tiene un efecto significativo en la probabilidad de tener complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis. El grupo de pacientes con 147 ambas clases de Brown III + IV y "reconstrucción secundaria" tenían un mayor riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis; más de 47.30 veces el riesgo en comparación con aquellos con clase I de Brown y "reconstrucción primaria". La mayoría de las complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis aparecen en los dos primeros años tras la cirugía, siendo a partir de ese tiempo cada vez menor el riesgo de que aparezcan complicaciones. Probablemente no haya una sola variable, sino un conjunto de variables con diferente peso o importancia que puedan influir y predecir el desarrollo de complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis. Proponemos un conjunto básico mínimo de datos que todas las publicaciones sobre la reconstrucción con colgajo libre del esqueleto craneofacial deben incluir, para mejorar la evidencia científica de este tipo de reconstrucción.