Influencia del catéter venoso central, como acceso vascular, en el proceso inflamatorio del paciente en hemodiálisis

Abstract

Introducción: A pesar de los avances en el tratamiento del paciente con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, el acceso vascular sigue siendo uno de los retos más importante en todas las unidades de diálisis. Aunque está aceptado de forma generalizada que el acceso vascular de elección es la fístula arteriovenosa nativa, por presentar menor tasa de infección, complicaciones y mayor permeabilidad a largo plazo; la realidad es que el uso del catéter venoso central ha ido aumentando de forma progresiva, especialmente en pacientes mayores con comorbilidades asociadas. Esta superioridad de la fístula frente al catéter está basada en estudios observacionales que muestran peores resultados clínicos y mayor mortalidad en los pacientes en hemodiálisis con catéter como acceso vascular, aunque pueden contener factores de confusión. Objetivos: Analizar la influencia del catéter venoso central tunelizado en el proceso inflamatorio del paciente en hemodiálisis, comparando el estado de inflamación y microinflamación, y la supervivencia entre los pacientes que se dializan mediante una fístula arteriovenosa nativa frente a los pacientes que se dializan con catéter, y analizar los factores asociados a la mortalidad de los pacientes estudiados. Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de emparejamiento por edad, sexo, diabetes y tiempo en diálisis, a partir de los pacientes con catéter venoso central tunelizado susceptibles de entrar en el estudio, obteniéndose una muestra final de 108 pacientes en hemodiálisis (54 pacientes con catéter y 54 pacientes con fístula arteriovenosa nativa). La mediana de edad del total de la población estudiada fue de 79 años (Q1=70 – Q3=83), y un tiempo medio en hemodiálisis de 62,6±39,5 meses. El 54% eran mujeres y el 39% diabéticos. Se realizó un análisis basal de marcadores de inflamación (proteína C reactiva, albúmina, ferritina) y microinflamación (subpoblaciones de monocitos proinflamatorios circulantes en sangre periférica CD14+/CD16- y CD14+/CD16+), índices de eficacia de diálisis, valores analíticos y comorbilidad. Posteriormente se llevó a cabo un seguimiento de 36 meses para el análisis de mortalidad. También se recogieron las infecciones y disfunciones de los accesos vasculares (fístula y catéter), y el tiempo total de hospitalización durante el periodo de seguimiento. Los cuidados de enfermería seguían en todos los pacientes las recomendaciones de la Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Se realizó estadística, inferencial y multivariante. Resultados: Los pacientes con catéter presentaron niveles más elevados de proteína C reactiva y % de monocitos proinflamatorios CD14+/CD16+, pero sin diferencias significativas en la albúmina sérica. También presentaron peores índices de eficacia de la diálisis en comparación con los pacientes con fístula, excepto en el tiempo de duración de la sesión de diálisis; además el 91% del total de pacientes tenía un Kt/V >1.3. Aunque los pacientes con catéter tenían la hemoglobina más baja, y el fósforo y potasio séricos más altos, las diferencias fueron significativas solamente para el potasio. Cuando se comparó la supervivencia entre los pacientes con fístula frente a los pacientes con catéter no se encontraron diferencias significativas, aunque al final del periodo de seguimiento había fallecido un 11.1% más de pacientes con catéter. Como predictores de mortalidad se encontraron la edad, Hazard Ratio (HR)=1,06, Intervalo de Confianza al 95% (IC 95%): 1,01-1,10, hipoalbuminemia HR=0,43, CI 95%: 0,22-0,84, hipofosfatemia HR=0,75, CI 95%: 0,57-0,10, y el aumento del porcentaje de monocitos CD14+/CD16+, HR=1,02, CI 95%: 0,10-1,05. No se encontraron diferencias en la comorbilidad ni en los días totales de hospitalización entre ambos accesos vasculares. Conclusiones: Los catéteres venosos centrales tunelizados promueven la inflamación y microinflamación en los pacientes en hemodiálisis. El aumento del estado inflamatorio se produce en los pacientes con catéter sin asociación evidente con las infecciones relacionadas con el catéter. En esta población mayor en hemodiálisis, la mortalidad entre los pacientes dializados con fístula frente a los dializados con catéter no presentó diferencias, aunque se observa una tendencia de mayor mortalidad en los pacientes con catéter. Los factores asociados a la mortalidad en toda la población de estudio son el aumento de edad y porcentaje de monocitos proinflamatorios, y la disminución de la albúmina y fósforo séricos. Aunque el acceso vascular no parece influir en la mortalidad de estos pacientes mayores cuando se emparejan por las mismas covariables, hay que aconsejar la realización de la fístula como acceso vascular predominante, aunque en determinados pacientes hay que considerar la expectativa de vida, comorbilidades y deseos del paciente, ya que el catéter venoso central tunelizado puede ser una opción válida, siempre que se sigan todas las recomendaciones para la prevención de las infecciones en sus cuidados y manejo.

Introduction: Despite advances in the treatment of patients with chronic kidney disease on haemodialysis, vascular access remains one of the most important challenges in all dialysis units. Although it is generally accepted that the vascular access of choice is the native arteriovenous fistula, as it has a lower rate of infection, complications and greater long-term patency, the reality is that the use of the central venous catheter has been progressively increasing, especially in older patients with associated comorbidities. This superiority of fistula over catheter is based on observational studies showing worse clinical outcomes and higher mortality in haemodialysis patients with catheter as vascular access, although they may contain confounding factors. Objectives: To analyse the influence of the tunneled central venous catheter on the inflammatory process in haemodialysis patients, comparing the state of inflammation and microinflammation, and survival among patients dialysed with a native arteriovenous fistula versus patients dialysed with a catheter, and to analyse the factors associated with mortality in the patients studied. Material and Methods: An age, sex, diabetes and time on dialysis matching study was carried out on patients with tunnelled central venous catheter susceptible to enter the study, obtaining a final sample of 108 haemodialysis patients (54 patients with catheter and 54 patients with native arteriovenous fistula). The median age of the total study population was 79 years (Q1=70 - Q3=83), and a mean time on haemodialysis of 62.6±39.5 months. Fifty-four percent were women and 39% were diabetic. A baseline analysis of inflammation markers (C-reactive protein, albumin, ferritin) and microinflammation (circulating proinflammatory monocyte subpopulations in peripheral blood CD14+/CD16- and CD14+/CD16+), dialysis efficacy indices, analytical values and comorbidity was performed. Subsequently, a 36-month follow-up was carried out for mortality analysis. Infections and vascular access dysfunctions (fistula and catheter), and total hospitalisation time during the follow-up period were also collected. Nursing care in all patients followed the recommendations of the Spanish Clinical Guide on Vascular Access for Haemodialysis. Inferential and multivariate statistics were performed. Results: Patients with catheter had higher levels of C-reactive protein and % proinflammatory CD14+/CD16+ monocytes, but no significant differences in serum albumin. They also had worse dialysis efficacy indices compared to fistula patients, except for dialysis session duration time; in addition 91% of all patients had a Kt/V >1.3. Although catheter patients had lower haemoglobin, and higher serum phosphorus and potassium, the differences were significant only for potassium. When survival was compared between fistula patients versus catheter patients no significant differences were found, although 11.1% more catheter patients had died by the end of the follow-up period. Predictors of mortality were age, Hazard Ratio (HR)=1.06, 95% Confidence Interval (95% CI): 1.01-1.10, hypoalbuminaemia HR=0.43, 95% CI: 0.22-0.84, hypophosphataemia HR=0.75, 95% CI: 0.57-0.10, and increased percentage of CD14+/CD16+ monocytes, HR=1.02, 95% CI: 0.10-1.05. No differences in comorbidity and total days of hospitalisation were found between the two vascular accesses. Conclusions: Tunnelled central venous catheters promote inflammation and microinflammation in haemodialysis patients. Increased inflammatory status occurs in catheterised patients with no obvious association with catheter-related infections. In this larger haemodialysis population, mortality between dialysed patients with fistula versus dialysed patients with catheter did not differ, although there was a trend towards higher mortality in patients with catheter. Factors associated with mortality in the entire study population are increased age and percentage of proinflammatory monocytes, and decreased serum albumin and phosphorus. Although vascular access does not appear to influence mortality in these older patients when matched for the same covariates, fistula should be advised as the predominant vascular access, although in certain patients life expectancy, comorbidities and patient wishes should be considered, as the tunneled central venous catheter may be a valid option, provided all infection prevention recommendations for care and management are followed.