Ensayo clínico de suspensión de la profilaxis con valganciclovir en trasplantados renales CMV-seropositivos que mantienen la inmunidad celular CD8+ CMV-específica tras recibir timoglobulina

Abstract

El objetivo principal del presente proyecto de tesis doctoral es mejorar el pronóstico de los pacientes TOS frente al riesgo de infección o enfermedad por CMV. Los resultados de nuestro estudio han sido publicados en diferentes trabajos que se resumen a continuación. En primer lugar, evaluamos si los pacientes trasplantados R+ para el CMV y con IMC-CMV antes del trasplante podían aclarar espontáneamente la carga viral de CMV sin necesidad de tratamiento. Fueron incluidos un total de 104 pacientes trasplantados (riñón/hígado) con IMC-CMV antes del trasplante. Esta respuesta se determinó utilizando el ensayo QF-CMV. La incidencia de replicación y enfermedad del CMV fue del 45,2% (47/104) y del 6,7% (7/104), respectivamente. Del total de pacientes, el 77,9% (81/104) no requirió tratamiento antiviral, ya sea porque no tenían replicación del CMV (n = 57) o porque tenían replicación del CMV asintomática que podía desaparecer espontáneamente (n = 24). Es probable que ambas situaciones estén relacionadas con la presencia de IMC-CMV, ya que tiene un papel clave en el control de la infección por CMV. Sin embargo, el 22,1% de los pacientes (23/104) recibieron tratamiento antiviral, aunque solo 7 de ellos lo hicieron por presentar replicación del CMV sintomática. Estos pacientes desarrollaron síntomas a pesar de tener IMC-CMV previa al trasplante, lo que sugiere que otros parámetros inmunológicos podrían estar involucrados. En conclusión, alrededor del 80% de los pacientes R+ con IMC-CMV pretrasplante no requirieron tratamiento antiviral, aunque este porcentaje podría estar infraestimado. Sin embargo, otras estrategias, como realizar una determinación adicional de la IMC-CMV en el momento del trasplante, podrían proporcionar información más confiable sobre los pacientes que podrán eliminar la viremia espontáneamente. En segundo lugar, quisimos evaluar el impacto que produce la ATG en los trasplantados renales R+ sobre la IMC-CMV después de ser trasplantados a lo largo del tiempo. Un total de 78 pacientes con IMCCMV antes del trasplante se incluyeron en el estudio, de los cuales el 59,5% tenía IMC-CMV positiva el día +30 y el 82,7% el día +90. El análisis de regresión logística multivariable mostró que la dosis de ATG no se asoció con IMC-CMV positiva en ningún momento. Sin embargo, el nivel de IFNG antes del trasplante (>12 UI/mL frente a ≤12 UI/mL) se asoció con IMC-CMV positiva en el día +30 (odds ratio, 12,9; intervalo de confianza del 95%, 3,1-53,3; P < 0,001). Además, todos los pacientes que no recuperaron IMC-CMV en el día +90 tenían un nivel de IFNG pretrasplante ≤12 UI/mL. Por lo tanto, se llegó a la conclusión que más de la mitad de los receptores de trasplante renal R+ que reciben ATG recuperan (o mantienen) IMC-CMV en el primer mes después del trasplante. El nivel de IFNG previo al trasplante, pero no la dosis de ATG, muestra una fuerte asociación con la cinética de esta recuperación. Y, por último, tras los resultados anteriores, quisimos realizar un ensayo clínico abierto de no inferioridad donde se comparara una estrategia inmunoguiada (recibiendo profilaxis hasta la recuperación de la IMCCMV) con respecto a la estrategia habitual (profilaxis de duración fija hasta el día +90). Para llevar a cabo dicho ensayo clínico, se incluyó un total de 150 trasplantados renales R+ con IMC-CMV antes del trasplante e inducidos con ATG después del trasplante. Se encontró que no hubo diferencia en la incidencia de enfermedad por CMV (0% frente a 2,7%; p = 0,149) y replicación (17,1% frente a 13,5%; prueba de rango logarítmico, p = 0,422) entre ambos brazos. La incidencia de neutropenia fue menor en el brazo inmunoguiado (9,2% frente a 37,8 %; razón de probabilidad, 6,0; P < 0,001). Un total de 66,1% de los pacientes en el brazo inmunoguiado mostró una mejor puerta, lo que indica una mayor probabilidad de un mejor resultado. Se llegó a la conclusión que la profilaxis puede suspenderse prematuramente en pacientes trasplantados renales R+ que reciben ATG cuando se recupera la IMC-CMV, ya que no se observa un aumento significativo en la incidencia de replicación o enfermedad de CMV.