Evaluación y prevención del riesgo de lesiones por presión en los recién nacidos ingresados en cuidados intensivos

Abstract

Introducción: Una úlcera por presión (UPP) puede ser definida como "una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. Distintos factores están asociados con el desarrollo de UPP, incluida la inmovilidad, la desnutrición, las condiciones adversas de la piel y/o la presión ejercida por diversos dispositivos clínicos. Además, en la población neonatal hospitalizada existen factores de riesgo intrínsecos producidos por la inmadurez fisiológica de la piel, los cuales se relacionan con la prematuridad. La investigación epidemiológica de las UPP en niños ha sido escasa, especialmente en recién nacidos. En general, la incidencia de UPP en la población neonatal ingresada en la unidad de cuidados intensivos oscila entre el 3,3% y el 31,7%. Además, se ha informado que la incidencia de UPP relacionadas con dispositivos médicos alcanza el 80% en los recién nacidos. Para prevenir las UPP, las Organizaciones Científicas Internacionales recomiendan el uso de escalas validadas para evaluar el riesgo de UPP para implementar medidas preventivas y, en consecuencia, reducir los factores de riesgo. Las escalas de evaluación de riesgo permiten una gestión eficiente de enfermería de los recursos preventivos y la clasificación precoz de los recién nacidos en riesgo de UPP. Sin embargo, las características de la piel de los recién nacidos y su particular situación de salud requieren herramientas específicas para esta población, distintas a las desarrolladas para niños o adultos. Pocas escalas se utilizan en poblaciones neonatales, algunas de las cuales se han desarrollado en lactantes, pero no en recién nacidos, otras aún no han sido validadas. En concreto, solo 3 escalas fueron probadas para sensibilidad y especificidad en la población neonatal, es decir: Braden Q, Glamorgan y Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS). La NSRAS es la única escala diseñada exclusivamente para poblaciones neonatales y es la más recomendada para la evaluación del riesgo cutáneo neonatal, a pesar de las limitaciones en su diseño y validación. Actualmente en Italia no existen escalas validadas para evaluar el riesgo de lesiones por presión exclusivamente en poblaciones neonatales. La adaptación intercultural y validación de la NSRAS al contexto sanitario italiano parece ser relevante porque se traduce en una herramienta de evaluación de riesgo de UPP por parte de los profesionales esto también contribuye al desarrollo de estrategias de prevención y manejo, reducción de costos de tratamiento y mejora de la calidad de atención a la población neonatal. Objetivos: Adaptar culturalmente y validar la Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS) al contexto sanitario italiano; conocer las principales propiedades psicométricas de la escala (fiabilidad y validez); conocer la precisión diagnóstica de la escala NSRAS adaptada al italiano (sensibilidad, especificidad, eficacia, valor predictivo positivo y negativo) y establecer un punto de corte óptimo para discriminar a los recién nacido en riesgo; estimar la incidencia de UPP en una muestra de neonatos ingresados en unidades neonatales; explorar los factores de riesgo que contribuyen a desarrollar UPP y las medidas preventivas realizadas sobre la muestra de neonatos ingresados en UCIN y cuidados intermedios. Material y métodos: Se llevaron a cabo distintos diseños metodológicos en recién nacidos ingresados en unidades neonatales no crítica y unidades de cuidado intensivos neonatales (UCIN). En primer lugar, se realizó la traducción y adaptación transcultural de la versión italiana de la NSRAS, siguiendo las guías internacionales, en 5 fases: traducción, revisión de la traducción, retrotraducción, revisión de la retrotraducción, prueba piloto; y se evaluó la validez de contenido. Por otro lado, se realizó un estudio observacional multicéntrico en 200 recién nacidos para evaluar la fiabilidad de la escala mediante el análisis de la consistencia interna, la concordancia intraobservador (estabilidad temporal) e interobservador, así como la validez de constructo mediante el Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y el Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) en conjunto. Finalmente, se realizó un estudio de cohorte prospectivo en 209 recién nacidos para analizar la incidencia de las úlceras por presión, determinar la precisión diagnóstica y los puntos de corte de la escala NSRAS adaptada al italiano. Los factores de riesgo y las medidas preventivas se evaluaron mediante un modelo de regresión logística multivariante y se aplicó la técnica de árbol de decisión basada en el algoritmo CHAID para analizar cuál de las variables significativas del modelo predictivo explicaba mejor la aparición de UPP en la población neonatal. Resultados: En cuanto a la traducción y adaptación de la escala NSRAS al italiano, la versión final (i-NSRAS) aprobada por el comité de expertos fue bien entendida por todos/as los/as enfermeros/as que participaron en este proceso y obtuvo una buena validez aparente y de contenido. La evaluación de expertos proporcionó un IVC-Total de 0,92 [IC 95%: 0,85-0,96], con valores V de Aiken para cada elemento analizado que oscilan entre 0,85 y 0,97. El Análisis Factorial Exploratorio explicó las seis subescalas por dos factores; el primer factor "duración e intensidad de la presión" explicaba cuatro subescalas (habilidades motoras, estado de consciencia, actividad y nutrición), mientras que el segundo factor "inmadurez de la piel" explicaba las dos subescalas restantes (estado físico general y humedad de la piel). El análisis factorial confirmatorio mostró un ajuste excelente; los índices de bondad de ajuste del modelo fueron RMSEA=0,000; NNFI=1,008; NFI= 1,008; CFI= 1,000; Chi2-normado=0,835. Los índices de consistencia interna obtenidos, para todas las subescalas de la versión italiana de la NSRAS, están representados por un Omega de McDonald de 0,86, un alfa Ordinal de 0,85 y un alfa de Cronbach de 0,86. El coeficiente de correlación intraclase para la fiabilidad intra e interobservador fue de 0,99 [IC 95%: 0,99-0,99] y de 0,98 [IC 95%: 0,98-0,99], respectivamente. El punto de corte óptimo o valor umbral fue de 17 puntos; el área bajo la curva ROC fue de 0,79 (IC 95%: 0,71-0,87), mostrando sensibilidad de 87,5%, especificidad de 65,1%, valor predictivo positivo de 43,21% y valor predictivo negativo de 96,09%. La incidencia acumulada de UPP fue de 19,13%; en UCIN la incidencia acumulada fue de 26,40%, mientras que en cuidados intermedios fue de 8,33 %. En total, se observaron 62 UPP en los 40 recién nacidos con UPP; el 38,71% se clasificaron en categoría I, el 53,23% en categoría II y el 8,06% en categoría III. El análisis multivariante encontró como factores de riesgo los siguientes: puntuaciones bajas de la versión italiana de la escala NSRAS (i-NSRAS), recién nacido bajo sedación/analgesia, presencia de dispositivos locales de alivio de la presión y 30 ayunas. El modelo predictivo obtenido mostró buenos valores de precisión diagnóstica, con alta sensibilidad (82,5%), especificidad (79,9%), índice de validez (80,4%), valor predictivo positivo (49,6%) y valor predictivo negativo (95,1%). Según el diagrama de árbol, de las 4 variables del modelo predictivo, 2 de ellas (puntuación i-NSRAS ≤ 17 y presencia de dispositivos locales de alivio de la presión) explican la mayor presencia de úlceras por presión en la población neonatal. Los resultados del árbol de decisión clínica mostraron buenos valores de precisión diagnóstica, con alta sensibilidad (82,5%), especificidad (79,9%) e índice de validez (80,4%) Conclusiones: La italian- Neonatal Skin Risk Assessment Scale (i-NSRAS) representa la primera escala, en el contexto italiano, para evaluar el riesgo de úlceras por presión específicas para la población neonatal. Además, es una herramienta actualizada a los conocimientos sobre las úlceras por presión y evalúa la presencia de dispositivos clínicos como factor de riesgo en la población neonatal. La escala ha mostrado buenas características psicométricas y buena precisión diagnóstica para medir el riesgo neonatal de sufrir de úlceras por presión, tanto en las unidades de cuidados intensivos neonatales como en unidades no críticas. Las puntuaciones de i-NSRAS ≤17 puntos clasifican a un recién nacido como en riesgo de úlceras por presión, mientras que unas puntuaciones >17 puntos clasifican al neonato como sin riesgo. La incidencia de UPP en recién nacidos es alta, especialmente en neonatos en estado crítico, y se debe principalmente a la presencia de dispositivos clínicos; sin embargo, aunque en menor medida, los recién nacidos ingresados en unidades de cuidados intermedios también desarrollan UPP. Se recomienda aplicar el modelo predictivo obtenido (puntuación i-NSRAS y dispositivos locales de alivio de la presión) como parte de un plan estratégico de prevención de UPP en unidades neonatales, permitiendo asignar medidas preventivas en función del riesgo evaluado según un criterio objetivo.

Introduzione: Una lesione da pressione (LdP) può essere definita come "una lesione localizzata alla cute e/o al tessuto sottostante, solitamente localizzata su una prominenza ossea, come conseguenza diretta della pressione o della pressione in combinazione con le forze da taglio. Diversi fattori sono associati alla comparsa delle LdP, tra cui l'immobilità, la malnutrizione, condizioni cutanee sfavorevoli e/o la pressione esercitata da vari dispositivi medici. Inoltre, nella popolazione neonatale ospedalizzata sono presenti fattori di rischio intrinseci prodotti dall'immaturità fisiologica della cute, i quali sono correlati alla prematurità. Gli studi epidemiologici sulle LdP nei bambini, ed in particolar modo nei neonati, è stata scarsa. Complessivamente, l'incidenza delle LdP nella popolazione neonatale ricoverata in Terapia Intensiva varia dal 3,3% al 31,7%. Inoltre, è stato riportato che l'incidenza delle lesioni da pressione legate ai dispositivi medici raggiunge fino l'80% nei neonati. Per prevenire le LdP, le Organizzazioni Scientifiche Internazionali raccomandano l'uso di scale validate per valutare il rischio di LdP, al fine di attuare misure preventive e di conseguenza ridurre i fattori di rischio. Le scale di valutazione del rischio consentono un’efficiente gestione infermieristica delle risorse preventive e la classificazione precoce dei neonati a rischio di LdP. Tuttavia, le caratteristiche della cute dei neonati e la loro particolare situazione clinica richiedono strumenti specifici per questa popolazione, diversi da quelli sviluppati per bambini o adulti. Poche scale sono utilizzate nelle popolazioni neonatali, alcune delle quali sono state sviluppate nei lattanti ma non nei neonati, altre non sono state ancora validate. Nello specifico, solo 3 scale sono state testate per sensibilità e specificità nella popolazione neonatale, ovvero: la Braden Q, la Glamorgan e la Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS). La NSRAS è l'unica scala progettata esclusivamente per le popolazioni neonatali ed è quella maggiormente raccomandata per la valutazione del rischio cutaneo neonatale, nonostante i limiti nella sua progettazione e validazione. Attualmente in Italia non esistono scale validate per valutare il rischio di lesioni da pressione, specificamente, nelle popolazioni neonatali. L'adattamento culturale e la validazione della NSRAS al contesto sanitario italiano appare rilevante perché si traduce in uno strumento di valutazione del rischio di LdP da parte dei professionisti sanitari, contribuendo inoltre allo sviluppo di strategie di prevenzione e gestione, riduzione dei costi di trattamento e miglioramento della qualità delle cure per la popolazione neonatale. Obiettivi: Adattare culturalmente e validare la Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS) al contesto sanitario italiano; conoscere le principali proprietà psicometriche della scala (affidabilità e validità); conoscere l'accuratezza diagnostica della scala NSRAS adattata all'italiano (sensibilità, specificità, efficacia, valore predittivo positivo e negativo) e stabilire un cut-off ottimale per discriminare i neonati a rischio; stimare l'incidenza delle LdP in un campione di neonati ricoverati nelle unità neonatali; esplorare i fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo di LdP e le misure preventive attuate nel campione di neonati ricoverati in UTIN e cure intermedie. Materiale e metodi: Diversi disegni metodologici sono stati condotti in neonati ricoverati nelle unità neonatali non critiche e nelle unità di terapia intensiva neonatale (TIN). In primo luogo, la traduzione e l'adattamento culturale della versione italiana della NSRAS sono state eseguite, secondo le linee guida internazionali, in 5 fasi: traduzione, revisione della traduzione, reto-traduzione, revisione della retrotraduzione, test pilota; ed infine è stata valutata la validità di contenuto. D'altra parte, è stato condotto uno studio osservazionale multicentrico su 200 neonati per valutare l'affidabilità della scala analizzando la consistenza interna, l'accordo inter ed intraosservatore (stabilità temporale), nonché la validità di costrutto mediante l'analisi fattoriale esplorativa (AFE) e l'analisi fattoriale confermativa (AFC) in forma congiunta. Infine, è stato condotto uno studio prospettico di coorte su 209 neonati per analizzare l'incidenza delle lesioni da pressione, determinare l'accuratezza diagnostica ed i punti di cut-off della scala NSRAS adattata all'italiano. I fattori di rischio e le misure preventive sono stati analizzati utilizzando un modello di regressione logística multivariata ed è stata applicata la tecnica dell'albero decisionale basata sull'algoritmo CHAID per analizzare quale delle variabili significative del modello predittivo spiegasse meglio la comparsa di LdP nella popolazione neonatale. Risultati: Per quanto riguarda la traduzione e l'adattamento della scala NSRAS all’italiano, la versione finale (i-NSRAS), approvata dal comitato di esperti, è stata ben compresa da tutti gli infermieri che hanno partecipato a questo processo ed ha ottenuto una buona validità di facciata e di contenuto. La valutazione degli esperti ha fornito un Indice di Validità di Contenuto-Totale di 0,92 [95% CI: 0,85-0,96], con i valori V di Aiken, per ciascun elemento analizzato, compresi tra 0,85 e 0,97. L'analisi fattoriale esplorativa ha spiegato le sei sotto scale attraverso due fattori; il primo fattore "durata e intensità della pressione" spiegava quattro sotto scale (capacità motoria, stato di coscienza, attività e nutrizione), mentre il secondo fattore "immaturità cutanea" spiegava le restanti due sotto scale (stato fisico generale e umidità della cute). L'analisi fattoriale confermativa ha mostrato un adattamento eccellente; gli indici di bontà di adattamento del modello erano RMSEA=0.000; NNFI=1,008; IFN= 1,008; IFC= 1,000; chi-quadro normalizzato=0,835. Gli indici di consistenza interna ottenuti, per tutte le sotto scale della versione italiana della NSRAS, sono rappresentati da un Omega di McDonald di 0,86, un’Alfa Ordinale di 0,85 e un’Alfa di Cronbach di 0,86. Il coefficiente di correlazione intraclasse per l'affidabilità intra e inter-osservatore era 0,99 [IC 95%: 0,99-0,99] e 0,98 [IC 95%: 0,98-0,99], rispettivamente. Il punto di cut-off ottimale, o valore soglia, era 17 punti; l'area sotto la curva ROC era 0,79 (IC 95%: 0,71-0,87), con sensibilità dell'87,5%, specificità del 65,1%, valore predittivo positivo del 43,21% e valore predittivo negativo del 96,09%. L'incidenza cumulativa totale di LdP è stata del 19,13%; in terapia intensiva neonatale l'incidenza cumulativa è stata del 26,40%, mentre nelle unità di cure intermedie è stata dell'8,33%. In totale, sono state osservate 62 LdP in 40 neonati; il 38,71% è stato classificato come categoria I, il 53,23% categoria II e l'8,06% categoría III. L'analisi multivariata ha rilevato i seguenti fattori di rischio: punteggi bassi nella versione italiana della scala NSRAS (i-NSRAS), neonato in sedazione/analgesia, presenza di dispositivi locali antidecubito e digiuno. Il modello predittivo ottenuto ha mostrato buoni valori di accuratezza diagnostica, con elevata sensibilità (82,5%), specificità (79,9%), indice di validità (80,4%), valore predittivo positivo (49,6%) e valore predittivo negativo (95,1%). Secondo il diagramma ad albero, delle 4 variabili del modello predittivo, 2 di esse (punteggio i-NSRAS ≤ 17 e presenza di dispositivi locali antidecubito) spiegano la maggiore comparsa di lesioni da pressione nella popolazione neonatale. I risultati dell'albero decisionale hanno mostrato buoni valori di accuratezza diagnostica, con elevata sensibilità (82,5%), specificità (79,9%) e indice di validità (80,4%). Conclusioni: La italian- Neonatal Skin Risk Assessment Scale (i-NSRAS) rappresenta la prima scala, nel contesto italiano, per valutare il rischio di lesioni da pressione, specifica per la popolazione neonatale. Inoltre, è uno strumento aggiornato alle attuali conoscenze sulle lesioni da pressione e valuta la presenza dei dispositivi medici, come fattore di rischio, nella popolazione neonatale. La scala ha mostrato buone caratteristiche psicometriche e buona accuratezza diagnostica per valutare il rischio neonatale di soffrire di lesioni da pressione, sia nelle unità di terapia intensiva neonatale che nelle unità non critiche. Punteggi i-NSRAS ≤17 punti classificano un neonato come a rischio di lesione da pressione, mentre punteggi >17 punti classificano il neonato come non a rischio. L'incidenza di LdP nei neonati è elevata, soprattutto nei neonati critici, ed è dovuta principalmente alla presenza di dispositivi medici; tuttavia, anche se in misura minore, anche i neonati ricoverati in unità di cure intermedie sviluppano LdP. Si raccomanda di applicare il modello predittivo ottenuto (punteggio i-NSRAS e presenza di dispositivi locali antidecubito) nell'ambito di un piano strategico di prevenzione delle lesioni da pressione nelle unità neonatali, consentendo di assegnare misure preventive basate sul rischio valutato secondo criteri oggettivi.